ORENCIA^®

BMS

Agente inmunosupresor selectivo.

Descripción.

ORENCIA^® (abatacept) es una proteína de fusión soluble que consiste en el dominio extracelular del antígeno 4 asociado a los linfocitos T citotóxicos humanos (CTLA-4) unido a la porción Fc modificada (dominios de la bisagra, CH2 y CH3) de la inmunoglobulina G1 (IgG1) humana. El abatacept se produce por tecnología de ADN recombinante en un sistema de expresión de células de mamíferos. El peso molecular aparente del abatacept es de 92 kilodaltons. ORENCIA polvo liofilizado para infusión intravenosa se presenta en forma de polvo liofilizado estéril, de color blanco, sin preservantes, para administración intravenosa. Una vez reconstituido el polvo liofilizado con 10 mL de agua estéril para uso inyectable, la solución de ORENCIA adquiere una apariencia transparente, incolora o de color amarillo pálido, con un pH de 7,2 a 7,8. Cada vial de uso único de ORENCIA proporciona 250 mg de abatacept, maltosa (500 mg), fosfato de sodio monobásico (17,2 mg) y cloruro de sodio (14,6 mg). ORENCIA solución para administración subcutánea se presenta en forma de solución estéril, sin preservantes, transparente, entre incolora y color amarillo pálido, con un pH de 6,8 a 7,4. Cada dosis única de inyección subcutánea proporciona 125 mg de abatacept, fosfato de sodio dibásico anhidro (0,838 mg), fosfato de sodio monobásico monohidrato (0,286 mg), poloxámero 188 (8 mg), sacarosa (170 mg) y agua para uso inyectable c.s.p. 1 mL. A diferencia de la formulación intravenosa, ORENCIA solución para administración subcutánea no contiene maltosa. Fórmula cualicuantitativa: Polvo Liofilizado para Solución Inyectable Intravenosa: Cada vial de dosis única de ORENCIA contiene: Abatacept 250 mg. Excipientes: maltosa (500 mg), fosfato de sodio monobásico (17,2 mg), cloruro de sodio (14,6 mg). Solución Inyectable para Administración Subcutánea: Cada jeringa prellenada de dosis única contiene: Abatacept 125 mg. Excipientes: fosfato de sodio dibásico anhidro (0,838 mg), fosfato de sodio monobásico monohidrato (0,286 mg), poloxámero 188 (8,0 mg), sacarosa (170 mg) y agua para uso inyectable c.s.p. 1 mL. A diferencia de la formulación intravenosa, ORENCIA solución para administración subcutánea no contiene maltosa.

Farmacología.

Mecanismo de Acción: El abatacept, un modulador selectivo de la coestimulación, inhibe la activación de las células T (linfocitos T) uniéndose a los ligandos CD80 y CD86, con el consiguiente bloqueo de la interacción con la molécula CD28. Esta interacción proporciona una señal coestimuladora necesaria para la activación completa de los linfocitos T. Los linfocitos T activados intervienen en la patogénesis de la artritis reumatoidea (AR) y se encuentran en la membrana sinovial de los pacientes con AR. In vitro, el abatacept reduce la proliferación de las células T e inhibe la producción de las citoquinas TNF alfa (TNFa), interferón-c e interleuquina-2. En un modelo de artritis inducida por colágeno en ratas, el abatacept suprime la inflamación, reduce la producción de anticuerpos anticolágeno y reduce la producción específica del antígeno de interferón-c. Se desconoce la relación entre estos marcadores de la respuesta biológica y los mecanismos por los cuales ORENCIA actúa sobre la AR. Farmacodinamia: En estudios clínicos realizados con ORENCIA en dosis aproximadamente de 10 mg/kg, se observó una reducción de los niveles séricos de receptor soluble de interleuquina-2 (sIL-2R), interleuquina-6 (IL-6), factor reumatoideo (FR), proteína C reactiva (PCR), metaloproteinasa-3 de matriz (MMP3) y TNFa. Se desconoce la relación entre estos marcadores de la respuesta biológica y los mecanismos por los cuales ORENCIA actúa sobre la AR. Farmacocinética: Adultos Sanos y AR del Adulto - Administración Intravenosa: Se estudió la farmacocinética del abatacept en adultos sanos a los cuales se les administró una única infusión intravenosa de 10 mg/kg y en pacientes con AR a los cuales se les administraron múltiples infusiones intravenosas de 10 mg/kg (ver Tabla 3).

La farmacocinética del abatacept en los pacientes con AR y en los sujetos sanos resultó ser comparable. En los pacientes con AR, después de la administración de infusiones intravenosas múltiples, la farmacocinética del abatacept presentó un aumento proporcional de la C_máx y del ABC a lo largo del intervalo de dosis de 2 mg/kg a 10 mg/kg. Con la dosis de 10 mg/kg, la concentración sérica alcanzó el estado de equilibrio el día 60, con una concentración mínima promedio (intervalo) de 24 (1-66) mcg/mL. No se observó acumulación sistémica de abatacept con el tratamiento reiterado continuo con la dosis de 10 mg/kg administrada en intervalos mensuales a pacientes con AR. Los análisis farmacocinéticos en la población de pacientes con AR indicaron que hubo una tendencia a que la depuración de abatacept fuera mayor a medida que el peso corporal aumentaba. La edad y el sexo (corregidos en función del peso corporal) no afectaron la depuración. La administración concomitante de metotrexato, AINEs, corticosteroides y agentes anti-TNF no afectó la depuración de abatacept. No se realizaron estudios formales para estudiar el efecto de la insuficiencia renal o hepática sobre la farmacocinética del abatacept. Artritis Idiopática Juvenil: En pacientes de 6 a 17 años de edad, la media (rango) de las concentraciones séricas máximas y mínimas en estado de equilibrio de abatacept fueron 217 (57 a 700) y 11,9 (0,15 a 44,6) mcg/mL. Los datos obtenidos por medio del análisis de farmacocinética en la población de la concentración sérica mostraron que la depuración de abatacept aumentó con el peso basal. La depuración media (rango) estimada de abatacept en pacientes con artritis idiopática juvenil fue de 0,4 (0,20 a 1,12) mL/h/kg. Además del efecto del peso corporal, la depuración de abatacept no se vio afectada por la edad o el género. La administración concomitante de metotrexato, corticoesteroides y AINEs tampoco mostró influencias en la depuración de abatacept. AR del Adulto - Administración Subcutánea: El abatacept exhibió una farmacocinética lineal luego de la administración subcutánea. La media (intervalo) de la C_mín y C_máx en estado de equilibrio observada luego de 85 días de tratamiento fue de 32,5 mcg/mL (6,6 a 113,8 mcg/mL) y 48,1 mcg/mL (9,8 a 132,4 mcg/mL), respectivamente. La biodisponibilidad de abatacept luego de la administración subcutánea respecto de la administración intravenosa es del 78,6%. Las estimaciones medias de la depuración sistémica (0,28 mL/h/kg), el volumen de distribución (0,11 L/kg) y la vida media terminal (14,3 días) fueron comparables entre la administración subcutánea y la intravenosa. El Estudio SC-II se llevó a cabo para determinar el efecto de la monoterapia con ORENCIA sobre la inmunogenicidad luego de la administración subcutánea sin dosis de carga intravenosa. Cuando no se administró una dosis de carga intravenosa, se alcanzó una concentración mínima media de 12,6 mcg/mL tras 2 semanas de dosificación. De manera consistente con los datos recabados para la formulación intravenosa, los análisis farmacocinéticos de población para el abatacept subcutáneo en pacientes con AR revelaron que hubo una tendencia hacia una mayor depuración de abatacept con el aumento del peso corporal. La edad y el sexo (corregidos en función del peso corporal) no afectaron la depuración aparente. La administración concomitante de metotrexato, corticosteroides y AINEs no afectó la depuración aparente del abatacept.

Toxicología.

Carcinogénesis, Mutagénesis, Trastornos de la Fertilidad: En un estudio de carcinogenicidad en ratones, la administración de inyecciones por vía subcutánea de 20, 65 ó 200 mg/kg de abatacept todas las semanas hasta un máximo de 84 semanas a los machos y 88 semanas a las hembras estuvo asociada con un aumento de la incidencia de linfomas malignos (todas las dosis) y de tumores de glándula mamaria (dosis intermedia y alta en las hembras). Los ratones de este estudio fueron infectados con el virus de la leucemia murina y el virus del tumor mamario de los ratones. Estos virus están asociados con una mayor incidencia de linfomas y tumores de glándula mamaria, respectivamente, en ratones inmunosuprimidos. Las dosis utilizadas en estos estudios fueron 0,8; 2,0 y 3,0 veces más altas, respectivamente, que la exposición humana asociada con la dosis máxima recomendada en humanos (MRHD) de dosis de 10 mg/kg basada en el ABC (área bajo la curva de concentración-tiempo). Se desconoce la relevancia de estas observaciones para el uso clínico de ORENCIA. En un estudio de toxicidad de un año de duración realizado con monos cynomolgus, se administró abatacept por vía intravenosa una vez por semana en dosis de hasta 50 mg/kg (que produce 9 veces la exposición MRHD en base al ABC). El abatacept no estuvo asociado a toxicidad significativa relacionada con el fármaco. Los efectos farmacológicos reversibles consistieron en una reducción transitoria mínima de los niveles séricos de IgG y un agotamiento linfoide mínimo a severo en los centros germinales del bazo y/o los ganglios linfáticos. No se encontró evidencia de linfomas o cambios morfológicos preneoplásicos, a pesar de la presencia de un virus (linfocriptovirus) que provoca estas lesiones en monos inmunosuprimidos dentro del marco temporal de este estudio. Se desconoce la relevancia de estas observaciones para el uso clínico de ORENCIA. No se observó potencial mutagénico del abatacept en los ensayos de mutación inversa bacteriana in vitro (Ames) ni de mutación puntual directa en ovario de hámster chino/hipoxantina guanina fosforibosil-transferasa (CHO/HGPRT), con o sin activación metabólica, ni se observaron aberraciones cromosómicas en los linfocitos humanos tratados con abatacept, con o sin activación metabólica. En las ratas, el abatacept no tuvo ningún efecto adverso en la fertilidad masculina o femenina con dosis de hasta 200 mg/kg cada tres días (11 veces la exposición de la MRHD en base al ABC). Toxicología y/o Farmacología Animal: Un estudio en animales jóvenes se realizó en ratas de 4 a 94 días de edad con dosis de abatacept. En él se observó un aumento en la incidencia de infecciones que llevó a la muerte en todas las dosis en comparación con los controles. Se observaron subgrupos alterados de células T que incluyeron un aumento de células T coadyuvantes y una reducción de las células T regulatorias. Además, se observó una inhibición de respuestas de anticuerpos dependiente de células T. Durante el seguimiento de los animales en la adultez, se observó una inflamación linfocítica de los islotes tiroides y pancreáticos. En estudios con ratones y monos adultos, se observó una aparente inhibición en la respuesta de anticuerpos dependiente de las células T. Sin embargo, no se observaron infección y mortalidad, alteración en las células T colaboradoras o inflamación de la tiroides y el páncreas.

Indicaciones.

Artritis Reumatoidea del Adulto (AR): ORENCIA^® está indicado para reducir los signos y síntomas, inducir una respuesta clínica importante, inhibir la progresión del daño estructural y mejorar la función física en pacientes adultos con artritis reumatoidea activa de grado moderado a grave. ORENCIA puede usarse como monoterapia o concomitantemente con drogas modificadoras de la artritis reumatoidea (DMARs) que no sean antagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF). Artritis Idiopática Juvenil: ORENCIA está indicado para reducir los signos y síntomas en pacientes pediátricos de 6 años de edad o mayores con artritis idiopática juvenil poliarticular activa moderada a severa. ORENCIA puede usarse como monoterapia o concomitantemente con metotrexato (MTX). Limitaciones Importantes de Uso: ORENCIA no debe administrarse concomitantemente con antagonistas del TNF. No se recomienda administrar ORENCIA concomitantemente con otros tratamientos biológicos de la artritis reumatoidea (AR), como la anakinra.

Dosificación.

Artritis Reumatoidea del Adulto: En pacientes adultos con AR, ORENCIA puede administrarse por infusión intravenosa o por inyección subcutánea. ORENCIA puede usarse como monoterapia o concomitantemente con DMARs que no sean antagonistas del TNF. Para la artritis idiopática juvenil, se utiliza una dosificación calculada en función del peso de cada paciente (ver Dosificación). Régimen de dosificación intravenosa: ORENCIA intravenoso debe administrarse en forma de infusión intravenosa durante 30 minutos, según el esquema de dosificación basado en el rango de peso que se especifica en la Tabla 1. Luego de la administración intravenosa inicial, se debe administrar una infusión intravenosa a las 2 y 4 semanas después de la primera infusión y, posteriormente, cada 4 semanas.

Régimen de dosificación subcutánea: Luego de una dosis de carga intravenosa única (según las categorías de peso corporal enumeradas en la Tabla 1), se debe administrar la primera inyección subcutánea de 125 mg de ORENCIA dentro del lapso de 1 día, seguida por inyecciones subcutáneas de 125 mg una vez por semana. Los pacientes que no puedan recibir una infusión pueden iniciar tratamiento con inyecciones subcutáneas semanales de ORENCIA sin dosis de carga intravenosa. Los pacientes que pasen de la terapia intravenosa con ORENCIA a la administración subcutánea deben recibir la primera dosis subcutánea en lugar de la siguiente dosis intravenosa programada. Artritis Idiopática Juvenil: La dosis recomendada de ORENCIA para pacientes de 6 a 17 años de edad con artritis idiopática juvenil cuyo peso sea menos de 75 kg es de 10 mg/kg por vía intravenosa y se calcula en función del peso del paciente al momento de cada administración. Los pacientes pediátricos que pesen 75 kg o más deberán recibir ORENCIA de acuerdo con el régimen de dosificación intravenosa para adultos, sin exceder la dosis máxima de 1000 mg. ORENCIA debe administrarse mediante infusión por vía intravenosa durante 30 minutos. Después de la administración inicial, ORENCIA debe administrarse nuevamente a las 2 y 4 semanas y luego cada 4 semanas. La porción no utilizada en los viales debe ser descartada inmediatamente. Instrucciones para la Preparación y Administración de la Infusión Intravenosa: Utilizar una técnica aséptica. ORENCIA se presenta en forma de polvo liofilizado en viales de un solo uso, sin preservantes. Cada vial de ORENCIA contiene 250 mg de abatacept. El polvo de ORENCIA de cada vial debe ser reconstituido con 10 mL de agua estéril para uso inyectable, usando sólo la jeringa descartable sin silicona proporcionada con cada vial y una aguja de calibre 18-21. Después de la reconstitución, la concentración de abatacept en el vial debe ser 25 mg/mL. Si el polvo de ORENCIA es accidentalmente reconstituido usando una jeringa siliconada, la solución puede desarrollar partículas translúcidas, por lo tanto, eliminar cualquier solución preparada con jeringas siliconadas. 1) Para reconstituir el polvo de ORENCIA, utilizar 10 mL de agua estéril para uso inyectable. Retirar la sobretapa del vial y limpiar el tapón de goma con algodón con un alcohol. Insertar la aguja de la jeringa en el vial por el centro del tapón de caucho y dirigir la corriente de agua estéril para uso inyectable, hacia la pared de vidrio del vial. No utilizar el vial si no existe vacío. Agitar suavemente el vial con movimientos giratorios para minimizar la formación de espuma, hasta que el contenido esté completamente disuelto. No sacudir. Evitar la agitación prolongada o vigorosa. 2) Una vez terminada la disolución del polvo liofilizado, el vial debe ventilarse con una aguja para disipar cualquier espuma que pueda estar presente. Después de la reconstitución, cada mililitro contiene 25 mg de abatacept (250 mg/10 mL). La solución debe ser transparente, de incolora a color amarillo pálido. No utilizar si se observan partículas opacas, decoloración u otras partículas extrañas. 3) La solución de ORENCIA reconstituida debe diluirse posteriormente a 100 mL conforme se indica a continuación. De una bolsa o un vial de infusión de 100 mL, retire un volumen de Solución Inyectable de Cloruro de Sodio al 0,9% igual al volumen de solución de ORENCIA reconstituida necesaria para la dosis del paciente. Añadir lentamente la solución de ORENCIA reconstituida de cada vial a la bolsa o al frasco de infusión utilizando la misma jeringa descartable sin silicona proporcionada con cada vial. Mezclar suavemente. No agitar la bolsa o el frasco. La concentración final de abatacept en la bolsa o el frasco dependerá de la cantidad de medicación agregada, pero no deberá ser más de 10 mg/mL. La porción no utilizada en los viales debe ser eliminada inmediatamente. 4) Antes de la administración, la solución de ORENCIA debe someterse a una inspección visual para determinar si existe material particulado y/o decoloración. Eliminar la solución si se detecta algún material particulado y/o decoloración. 5) Toda la solución de ORENCIA totalmente diluida debe administrarse durante un período de 30 minutos, utilizando un equipo de infusión y un filtro estéril, no pirogénico, de baja unión a proteínas (tamaño de poro de 0,2 mm a 1,2 mm). 6) La infusión conteniendo la solución totalmente diluida de ORENCIA debe ser administrada dentro de las 24 horas de la reconstitución de los viales de ORENCIA. La solución totalmente diluida de ORENCIA puede ser almacenada a temperatura ambiente (20°C a 25°C) o refrigerada entre los 2°C a 8°C antes de su uso. Descartar la solución diluida si no se administra dentro de las 24 horas. 7) ORENCIA no debe administrarse mediante infusión en la misma línea intravenosa junto con otros agentes. No se han realizado estudios de compatibilidad física o bioquímica para evaluar la coadministración de ORENCIA con otros agentes. Consideraciones Generales para la Administración Subcutánea: ORENCIA solución inyectable para administración subcutánea 125 mg/jeringa, no debe emplearse para infusión intravenosa. ORENCIA solución inyectable para administración subcutánea debe ser utilizado bajo la supervisión de un médico o enfermero. Tras recibir una instrucción adecuada sobre la técnica de inyección subcutánea, el propio paciente puede inyectarse su dosis de ORENCIA si el médico/enfermero lo considera apropiado. Para obtener más detalles sobre la administración de la medicación, el paciente debe seguir las directivas proporcionadas en Instrucciones de Uso. Los productos farmacológicos parenterales deben inspeccionarse visualmente antes de su administración para detectar material particulado y/o decoloración, siempre que la solución y el envase lo permitan. No utilice jeringas prellenadas de ORENCIA en las que se observe material particulado o decoloración. ORENCIA debe ser transparente, y entre incoloro y color amarillo pálido. Los pacientes que usan ORENCIA para administración subcutánea deben inyectarse todo el contenido de la jeringa (1 mL), que proporciona 125 mg de ORENCIA, de acuerdo con las instrucciones dadas en las Instrucciones de Uso. Los sitios de inyección deben rotarse, y nunca se deben aplicar inyecciones en áreas en las que la piel esté sensible, lastimada, enrojecida o endurecida. Dosificación en poblaciones específicas: Embarazo: Embarazo Categoría C. No existen estudios adecuados y bien controlados sobre el uso de ORENCIA en mujeres embarazadas. Se ha demostrado que abatacept atraviesa la barrera placentaria en animales y en estudios de reproducción animal ocurrieron alteraciones en la función inmunitaria. ORENCIA debe usarse durante el embarazo sólo si el beneficio potencial de la madre justifica el riesgo potencial del feto. El abatacept no fue teratogénico cuando se administró a hembras preñadas de ratones en dosis de hasta 300 mg/kg y en hembras preñadas de ratas y conejos en dosis de hasta 200 mg/kg diarios, que representa aproximadamente 29 veces la exposición asociada a la dosis máxima recomendada en humanos (MRHD) de 10 mg/kg sobre la base del ABC (área bajo la curva de concentración-tiempo). La administración de abatacept a ratas hembra cada tres días durante las etapas tempranas de la gestación y durante el período de lactancia no produjo efectos adversos en las crías en dosis de hasta 45 mg/kg, lo que representa 3 veces la exposición asociada con el MRHD de 10 mg/kg sobre la base del ABC. Sin embargo, con dosis de 200 mg/kg, 11 veces la exposición de la MRHD, se observaron alteraciones en la función inmunológica, que consistieron en un aumento de 9 veces en la respuesta de anticuerpos dependiente de las células T en crías hembras e inflamación de la tiroides en una cría hembra. Se desconoce si estos hallazgos indican riesgo de desarrollar enfermedades autoinmunes en seres humanos expuestos a abatacept in utero. Sin embargo, la exposición al abatacept en ratas jóvenes, que puede ser más representativo del estado del sistema inmune fetal en humanos, provocó anormalidades en el sistema inmune, que incluyeron inflamación de la tiroides y el páncreas (ver Toxicología). Lactancia: Se desconoce si ORENCIA se excreta en la leche materna humana o si se absorbe sistémicamente después de su ingesta por el lactante. Sin embargo, el abatacept se excretó en la leche de ratas. Como muchos fármacos se excretan en la leche humana y debido a las posibles reacciones adversas serias para el lactante, se deberá tomar la decisión de suspender la lactancia o el tratamiento con ORENCIA, teniendo en cuenta la importancia del fármaco para la madre. Uso Pediátrico: ORENCIA está indicado para reducir los signos y síntomas de la artritis idiopática juvenil poliarticular activa moderada a severa en pacientes pediátricos de 6 años o más. ORENCIA puede usarse como monoterapia o concomitantemente con metotrexato. Los estudios en ratas jóvenes expuestas a ORENCIA antes de que el sistema inmune alcance la madurez han demostrado anormalidades en el sistema inmune que incluyen un aumento en la incidencia de infecciones que llevan a la muerte y a la inflamación de la tiroides y el páncreas (ver Toxicología). Los estudios en ratones y monos adultos no han demostrado hallazgos similares. Dado que el sistema inmune de las ratas no está completamente desarrollado durante las primeras semanas de nacidas, se desconoce la importancia de estos resultados en humanos mayores de 6 años de edad (cuando el sistema inmune está desarrollado casi completamente). No se recomienda el uso de ORENCIA en pacientes menores de 6 años de edad. No se ha establecido la seguridad y la eficacia de ORENCIA en pacientes pediátricos de menos de 6 años de edad. Tampoco se ha establecido la seguridad y la eficacia de ORENCIA en pacientes pediátricos para indicaciones distintas de la artritis idiopática juvenil. Uso Geriátrico: En los estudios clínicos se administró ORENCIA a un total de 323 pacientes de 65 años o más, incluyendo 53 pacientes de 75 años o más. No se observaron diferencias generales en cuanto a la seguridad o la eficacia entre estos pacientes y los pacientes más jóvenes, pero estas cifras son demasiado bajas como para descartar la posibilidad de que existan diferencias. La frecuencia de infecciones y malignidades serias entre los pacientes mayores de 65 años tratados con ORENCIA fue superior a la que se observó en los pacientes menores de 65. Como existe una mayor incidencia de infecciones y malignidades en la población geriátrica, el tratamiento deberá administrarse con precaución a los pacientes de edad avanzada.

Contraindicaciones.

ORENCIA no debe administrarse a pacientes con hipersensibilidad demostrada a ORENCIA o a alguno de sus componentes.

Reacciones adversas.

Experiencia en Estudios Clínicos Pacientes con en AR del Adulto Tratados con ORENCIA por vía Intravenosa: Como los estudios clínicos se realizan en condiciones sumamente variables y controladas, las tasas de reacciones adversas que se observan en los estudios clínicos de un fármaco no pueden compararse directamente con las tasas observadas en los estudios clínicos de otro fármaco y pueden no predecir las tasas que se observan en una población más amplia de pacientes en la práctica clínica. Los datos aquí descritos reflejan la exposición a ORENCIA administrado por vía intravenosa a pacientes con AR activa en estudios controlados con placebo (1955 tratados con ORENCIA, 989 tratados con placebo). Los estudios tuvieron un período doble ciego, controlado con placebo, de 6 meses (258 tratados con ORENCIA, 133 tratados con placebo) o de 1 año (1697 pacientes tratados con ORENCIA, 856 tratados con placebo). Un subgrupo de estos pacientes recibió tratamiento concomitante con un DMAR biológico, como por ejemplo un agente anti-TNF (204 pacientes tratados con ORENCIA, 134 tratados con placebo). La mayoría de los pacientes que participaron en los estudios clínicos de AR recibieron uno o más de los siguientes medicamentos concomitantes con ORENCIA: metotrexato, antiinflamatorios no esteroides (AINEs), corticosteroides, agentes anti-TNF, azatioprina, cloroquina, oro, hidroxicloroquina, leflunomida, sulfasalazina, y anakinra. Las reacciones adversas más serias fueron las infecciones serias y las malignidades. Los eventos adversos que se informaron más comúnmente (en ≥10% de los pacientes tratados con ORENCIA) fueron cefalea, infección respiratoria alta, nasofaringitis y náuseas. Los eventos adversos que más frecuentemente requirieron intervención clínica (interrupción o suspensión del tratamiento con ORENCIA) fueron a causa de infecciones. Las infecciones informadas con mayor frecuencia que dieron origen a la interrupción del tratamiento fueron infección respiratoria alta (1,0%), bronquitis (0,7%) y herpes zóster (0,7%). Las infecciones más frecuentes que dieron origen a la suspensión del tratamiento fueron neumonía (0,2%), infección localizada (0,2%) y bronquitis (0,1%). Infecciones: En los estudios controlados con placebo, se informaron infecciones en el 54% de los pacientes tratados con ORENCIA y en el 48% de los pacientes tratados con placebo. Las infecciones que se informaron más comúnmente (en el 5-13% de los pacientes) fueron: infección respiratoria alta, nasofaringitis, sinusitis, infección urinaria, gripe y bronquitis. Otras infecciones informadas en menos del 5% de los pacientes con una mayor frecuencia ( > 0,5%) en los pacientes tratados con ORENCIA en comparación con el grupo de placebo fueron rinitis, herpes simplex y neumonía (ver Advertencias). Se informaron infecciones serias en el 3,0% de los pacientes tratados con ORENCIA y en el 1,9% de los pacientes tratados con placebo. Las infecciones serias más comunes (0,2-0,5%) que se informaron con ORENCIA fueron neumonía, celulitis, infección urinaria, bronquitis, diverticulitis y pielonefritis aguda (ver Advertencias). Malignidades: En la fase controlada con placebo de los estudios clínicos (1955 pacientes tratados con ORENCIA durante una mediana de 12 meses), la frecuencia general de malignidades fue similar en ambos grupos (ORENCIA y placebo, 1,3% y 1,1%, respectivamente). No obstante, se observaron más casos de cáncer de pulmón en los pacientes tratados con ORENCIA (4, 0,2%) que en los pacientes tratados con placebo (0). En los estudios clínicos acumulados realizados con ORENCIA (controlados y no controlados con placebo, abiertos) se informó un total de 8 casos de cáncer de pulmón (0,21 casos cada 100 pacientes-años) y 4 linfomas (0,10 casos cada 100 pacientes-años) en 2688 pacientes (3827 pacientes-años). La tasa de linfomas observada es aproximadamente 3,5 veces superior a la esperada en una población general de similar edad y sexo según la Base de datos de Farmacovigilancia, Epidemiología y Resultados Finales [Surveillance, Epidemiology, and End Results Database] del Instituto Nacional del Cáncer. Los pacientes con AR, en particular aquellos que tienen una enfermedad sumamente activa, tienen un mayor riesgo de desarrollar linfomas. Otras malignidades observadas fueron: cánceres de piel, mama, conductos biliares, vejiga, cervical, endometrial, linfoma, melanoma, síndrome mielodisplásico, cáncer de ovario, próstata, renal, tiroides, y útero (ver Advertencias). Se desconoce cuál es la posible participación de ORENCIA en el desarrollo de malignidades en seres humanos. Reacciones Relacionadas con la Infusión y Reacciones de Hipersensibilidad: Los eventos agudos relacionados con la infusión (reacciones adversas producidas dentro de la hora posterior al comienzo de la infusión) fueron más comunes entre los pacientes tratados con ORENCIA que entre los pacientes tratados con placebo (9% con ORENCIA, 6% con el placebo). Los eventos adversos informados con mayor frecuencia (1-2%) fueron mareos, cefalea e hipertensión. Los eventos agudos relacionados con la infusión que se informaron en > 0,1% y ≤1% de los pacientes tratados con ORENCIA fueron síntomas cardiopulmonares, tales como hipotensión, aumento de la presión arterial y disnea; otros síntomas fueron náuseas, rubefacción, urticaria, tos, hipersensibilidad, prurito, rash y sibilancia. La mayoría de estas reacciones fueron leves (68%) a moderadas (28%). Menos del 1% de los pacientes tratados con ORENCIA debieron suspender el tratamiento a causa de eventos agudos relacionados con la infusión. En los estudios clínicos controlados, 6 pacientes tratados con ORENCIA y 2 pacientes tratados con placebo suspendieron el tratamiento a causa de eventos agudos relacionados con la infusión. De 2688 pacientes tratados con ORENCIA en los estudios clínicos, se registraron dos casos de anafilaxis o reacciones anafilactoides. Se registraron otros eventos posiblemente asociados con hipersensibilidad al fármaco, tales como hipotensión, urticaria y disnea, en menos del 0,9% de los pacientes tratados con ORENCIA, estos eventos se observaron generalmente dentro de las 24 horas posteriores a la infusión de ORENCIA. Se debe contar con los medios apropiados para brindar tratamiento médico de soporte de inmediato ante el eventual caso de que se presenten reacciones de hipersensibilidad (ver Advertencias). Reacciones Adversas en Pacientes con EPOC: En un estudio, hubo 37 pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que recibieron tratamiento con ORENCIA y 17 pacientes con EPOC tratados con placebo. Los pacientes con EPOC tratados con ORENCIA desarrollaron eventos adversos con mayor frecuencia que los pacientes tratados con placebo (97% y 88%, respectivamente). Los trastornos respiratorios, entre los que se incluyen exacerbación de la EPOC, tos, roncus y disnea, fueron más frecuentes en los pacientes tratados con ORENCIA que en los pacientes tratados con placebo (43% y 24%, respectivamente). El porcentaje de eventos adversos serios fue mayor en los pacientes tratados con ORENCIA que en los pacientes tratados con placebo (27% y 6%), entre los que se incluyen exacerbación de la EPOC (3 de 37 pacientes [8%]) y neumonía (1 de 37 pacientes [3%]) (ver Advertencias). Otras Reacciones Adversas:

En la Tabla 2 se resumen los eventos adversos que se observaron en el 3% o más de los pacientes y al menos con una frecuencia 1% mayor en los pacientes tratados con ORENCIA que participaron en los estudios controlados con placebo en AR. Inmunogenicidad: Se analizaron los anticuerpos dirigidos contra la totalidad de la molécula de abatacept o a la porción CTLA-4 del abatacept mediante ensayos ELISA en pacientes con AR durante un máximo de dos años después del tratamiento repetido con ORENCIA. Treinta y cuatro de 1993 pacientes (1,7%) desarrollaron anticuerpos de unión a toda la molécula de abatacept o a la porción CTLA-4 del abatacept. Como los niveles mínimos de abatacept pueden afectar los resultados de los ensayos, se realizó un análisis de subgrupos. En este análisis se observó que 9 de 154 pacientes (5,8%) que habían interrumpido el tratamiento con ORENCIA durante más de 56 días desarrollaron anticuerpos. Se evaluaron las muestras con actividad confirmada de unión al CTLA-4 con el fin de detectar la presencia de anticuerpos neutralizantes en un ensayo celular de gen marcador de luciferasa. Seis de los 9 pacientes evaluables (67%) tenían anticuerpos neutralizantes. Sin embargo, el desarrollo de anticuerpos neutralizantes pudo no haber sido informado con precisión debido a la falta de sensibilidad del ensayo. No se observó correlación alguna entre el desarrollo de anticuerpos y la respuesta clínica o los eventos adversos. Los datos reflejan el porcentaje de pacientes con resultado positivo en los análisis de anticuerpos al abatacept en ensayos específicos. La incidencia de anticuerpos (incluso de anticuerpos neutralizantes) positivos que se observó en un ensayo puede tener la influencia de diversos factores, tales como la sensibilidad y especificidad del estudio, la metodología del estudio, manipulación de la muestra, tiempo de recolección de la muestra, medicamentos concomitantes y enfermedad de base. Por estas razones, la comparación de la incidencia de anticuerpos al abatacept y la incidencia de anticuerpos a otros productos puede ser equívoca. Experiencia Clínica en Pacientes Sin Tratamiento Previo con Metotrexato: En un ensayo clínico con control activo en pacientes sin tratamiento previo con metotrexato. La experiencia de seguridad en estos pacientes fue coherente con otros estudios. Experiencia Clínica en Pacientes con AR del Adulto Tratados con ORENCIA por vía Subcutánea: Como los estudios clínicos se realizan en condiciones sumamente variables y controladas, las tasas de reacciones adversas que se observan en los estudios clínicos de un medicamento no pueden compararse directamente con las tasas observadas en los estudios clínicos de otro medicamento y pueden no predecir las tasas que se observan en una población más amplia de pacientes en la práctica clínica. El Estudio SC-I fue un estudio randomizado, doble ciego, doble enmascaramiento, de no inferioridad, que comparó la eficacia y la seguridad del abatacept administrado por vía subcutánea (SC) e intravenosa (IV) en 1457 pacientes con artritis reumatoidea que recibieron metotrexato de base y tuvieron una respuesta inadecuada al metotrexato (MTX-IR) (ver Estudios clínicos). La experiencia de seguridad y la inmunogenicidad para ORENCIA administrado por vía subcutánea fue consistente con los resultados de los Estudios I-VI en la vía intravenosa. Debido a la vía de administración, las reacciones en el sitio de la inyección y la inmunogenicidad se evaluaron en el Estudio SC-I y en otros dos estudios más pequeños que se analizan en las secciones a continuación. Reacciones en el sitio de inyección en pacientes con AR del adulto tratados con ORENCIA por vía subcutánea: El Estudio SC-I comparó la seguridad del abatacept, incluidas las reacciones en el sitio de la inyección, luego de la administración subcutánea o intravenosa. La frecuencia general de reacciones en el sitio de la inyección fue del 2,6% (19/736) y 2,5% (18/721) para el grupo que recibió abatacept por vía subcutánea y para el grupo que recibió abatacept por vía intravenosa (placebo subcutáneo), respectivamente. Todas estas reacciones en el sitio de la inyección (que incluyeron hematoma, prurito y eritema) fueron de leves (83%) a moderadas (17%), y ninguna requirió que se discontinuara el tratamiento. Inmunogenicidad en pacientes con AR del adulto tratados con ORENCIA por vía subcutánea: El Estudio SC-I comparó la inmunogenicidad al abatacept luego de la administración subcutánea o intravenosa. La frecuencia general de inmunogenicidad al abatacept fue del 1,1% (8/725) y 2,3% (16/710) para los grupos que recibieron el medicamento por vía subcutánea e intravenosa, respectivamente. La tasa es consistente con la experiencia previa, y no hubo una correlación de la inmunogenicidad con efectos sobre la farmacocinética, la seguridad o la eficacia. Inmunogenicidad y seguridad de la administración subcutánea de ORENCIA como monoterapia sin dosis de carga intravenosa: El Estudio SC-II se llevó a cabo para determinar el efecto de la monoterapia con ORENCIA sobre la inmunogenicidad luego de la administración subcutánea sin una dosis de carga intravenosa en 100 pacientes con AR, quienes no habían recibido previamente abatacept ni otra CTLA4Ig, quienes recibieron ORENCIA por vía subcutánea más metotrexato (n=51) u ORENCIA subcutánea como monoterapia (n=49). Ningún paciente de ninguno de los grupos desarrolló anticuerpos contra el producto luego de 4 meses de tratamiento. La seguridad observada en este estudio fue consistente con la observada en los otros estudios subcutáneos. Inmunogenicidad y seguridad de la administración subcutánea de ORENCIA luego del retiro (tres meses) y posterior reinicio del tratamiento: El Estudio SC-III del programa subcutáneo se llevó a cabo para investigar el efecto del retiro (tres meses) y del reinicio del tratamiento subcutáneo con ORENCIA sobre la inmunogenicidad en pacientes con AR tratados en forma concomitante con metotrexato. Ciento sesenta y siete pacientes fueron enrolados en el primer período de tratamiento de 3 meses, y los respondedores (n=120) fueron randomizados para recibir ORENCIA por vía subcutánea o placebo durante el segundo período de 3 meses (período de retiro). Los pacientes de este período recibieron luego tratamiento abierto con ORENCIA en el último período de 3 meses del estudio (período 3). Al final del período de retiro, 0/38 pacientes que seguían recibiendo ORENCIA por vía subcutánea desarrollaron anticuerpos contra el producto, en comparación con 7/73 pacientes (9,6%) a quienes se había retirado el tratamiento subcutáneo con ORENCIA durante este período. La mitad de los pacientes que recibieron placebo subcutáneo durante el período de retiro recibieron una infusión intravenosa única de ORENCIA al comienzo del período 3, y la mitad recibieron placebo intravenoso. Al final del período 3, cuando todos los pacientes recibieron nuevamente ORENCIA por vía subcutánea, las tasas de inmunogenicidad fueron de 1/38 (2,6%) en el grupo que recibió ORENCIA por vía subcutánea todo el tiempo, y 2/73 (2,7%) en el grupo que había recibido placebo durante el período de retiro. Tras el reinicio de la terapia, no se produjeron reacciones a la inyección ni diferencias en la respuesta a la terapia en pacientes que fueron retirados de la terapia subcutánea por hasta 3 meses, con respecto a aquellos que siguieron recibiendo terapia subcutánea, independientemente de si la terapia se reintrodujo con o sin dosis de carga intravenosa. La seguridad observada en este estudio fue consistente con la observada en los demás estudios. Experiencia en Estudios Clínicos en Artritis Idiopática Juvenil: En general, los eventos adversos en pacientes pediátricos fueron similares en frecuencia y características a los observados en adultos (ver Advertencias, Reacciones adversas). ORENCIA se ha estudiado en 190 pacientes pediátricos, de 6 a 17 años de edad, con artritis idiopática juvenil poliarticular. La frecuencia general de eventos adversos en la fase abierta de preselección de cuatro meses del estudio fue de 70%, y la frecuencia de infecciones fue de 36% (ver Estudios clínicos). Las infecciones más comunes fueron las infecciones respiratorias altas y nasofaringitis. Las infecciones se resolvieron si

Advertencias.

Uso Concomitante con Antagonistas del TNF: En estudios clínicos controlados en pacientes con AR del adulto, los pacientes tratados concomitantemente con ORENCIA intravenosa y antagonistas del TNF sufrieron más infecciones (63%) e infecciones serias (4,4%) que los pacientes tratados sólo con antagonistas del TNF (43% y 0,8%, respectivamente) (ver Reacciones adversas). En estos estudios no se logró demostrar que la eficacia mejorara significativamente con la administración concomitante de ORENCIA y antagonistas del TNF; por lo tanto, no se recomienda el tratamiento concomitante con ORENCIA y un antagonista del TNF. Durante la transición del tratamiento con un antagonista del TNF al tratamiento con ORENCIA se deberá monitorear a los pacientes para detectar cualquier signo de infección. Hipersensibilidad: De 2688 pacientes con AR del adulto tratados con ORENCIA por vía intravenosa en los estudios clínicos, se registraron dos casos de anafilaxis o reacciones anafilactoides. Se registraron otros eventos posiblemente asociados con hipersensibilidad al fármaco, tales como hipotensión, urticaria y disnea, cada uno de ellos en menos del 0,9% de los pacientes tratados con ORENCIA. De los 190 pacientes con artritis idiopática juvenil tratados con ORENCIA en estudios clínicos, hubo un caso de reacción de hipersensibilidad (0,5%). Se debe contar con los medios apropiados para brindar tratamiento médico de soporte ante el eventual caso de que se presenten reacciones de hipersensibilidad (ver Reacciones adversas). Infecciones: Se han informado infecciones serias, incluidas sepsis y neumonía, en pacientes que recibieron ORENCIA. Algunas de estas infecciones han tenido un desenlace fatal. Muchas de las infecciones serias se han producido en pacientes bajo tratamiento inmunosupresor concomitante, el cual, sumado a la enfermedad de base, pudo haberlos predispuesto a las infecciones. Los médicos deben tener precaución cuando consideren tratar con ORENCIA a pacientes con antecedentes de infecciones recurrentes, afecciones de base que pudieran predisponer a las infecciones, o infecciones crónicas, latentes o localizadas. Los pacientes que desarrollen una nueva infección durante el tratamiento con ORENCIA deben ser monitoreados exhaustivamente. Se debe suspender la administración de ORENCIA si el paciente desarrolla una infección seria (ver Reacciones adversas). Se ha observado un aumento de la tasa de infecciones serias entre los pacientes con AR del adulto tratados concomitantemente con antagonistas del TNF y ORENCIA (ver Advertencias). Antes de iniciar el tratamiento con un inmunomodulador, incluido ORENCIA, se debe evaluar a los pacientes para detectar la presencia de tuberculosis latente a través de una prueba cutánea de la tuberculina. ORENCIA no ha sido estudiado en pacientes con un análisis de detección de la tuberculosis positivo, y se desconoce la seguridad de ORENCIA en pacientes con tuberculosis latente. Los pacientes con un análisis de detección de la tuberculosis positivo deben ser tratados de la manera habitual antes de comenzar el tratamiento con ORENCIA. Los tratamientos antirreumáticos fueron asociados con la reactivación de la hepatitis B. Por lo tanto, se deben realizar análisis de detección de hepatitis viral de acuerdo con las directrices publicadas antes de comenzar el tratamiento con ORENCIA. En los estudios clínicos con ORENCIA, se excluyeron los pacientes que tuvieron un resultado positivo de hepatitis. Vacunas: No se deben administrar vacunas a virus vivo concurrentemente con ORENCIA o dentro de los 3 meses posteriores a la finalización del tratamiento. No se dispone de datos sobre la transmisión secundaria de la infección entre las personas que reciben vacunas a virus vivo y los pacientes tratados con ORENCIA. Se desconoce la eficacia de las vacunas que se apliquen a los pacientes durante el tratamiento con ORENCIA. Con base en su mecanismo de acción, ORENCIA podría inactivar la eficacia de algunas vacunas. Se recomienda que los pacientes con artritis idiopática juvenil tengan actualizadas sus vacunas de acuerdo con las directivas de vacunación vigentes, antes de comenzar el tratamiento con ORENCIA. Uso en Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC): Los pacientes adultos con EPOC tratados con ORENCIA desarrollaron eventos adversos con una frecuencia mayor a la que se observó en los pacientes tratados con placebo, incluyendo exacerbaciones de la EPOC, tos, roncus y disnea. El tratamiento con ORENCIA en pacientes con AR y EPOC debe administrarse con precaución y se deberá monitorear a los pacientes para detectar signos de empeoramiento de la afección respiratoria (ver Reacciones adversas). Inmunosupresión: Existe la posibilidad de que los fármacos que inhiben la activación de las células T, incluido ORENCIA, afecten las defensas del huésped contra las infecciones y las malignidades ya que las células T participan en las respuestas inmunitarias celulares. No se comprende con claridad cuál es el impacto del tratamiento con ORENCIA sobre el desarrollo y la evolución de las malignidades (ver Reacciones adversas). En los estudios clínicos en pacientes con AR del adulto, se observó una tasa de infecciones mayor entre los pacientes tratados con ORENCIA en comparación con los pacientes tratados con placebo.

Interacciones.

Antagonistas del TNF: La administración concomitante de antagonistas del TNF y ORENCIA estuvo asociada con un aumento del riesgo de infecciones serias sin que aumentara significativamente la eficacia respecto del tratamiento sólo con antagonistas del TNF. El tratamiento concomitante con ORENCIA y antagonistas del TNF no está recomendado (ver Advertencias). Otros Tratamientos Biológicos para la AR: La experiencia no es suficiente para evaluar la seguridad y la eficacia de ORENCIA administrado concomitantemente con otro tratamiento biológico para la AR, como la anakinra; por lo tanto, esta asociación no está recomendada. Prueba de Glucosa en Sangre: Los productos farmacéuticos parenterales que contienen maltosa pueden interferir en las lecturas de los monitores de glucosa en sangre que usan tiras reactivas con glucosa deshidrogenasa pirroloquinolina quinona (GDH-PQQ). Los sistemas de monitoreo de glucosa basados en la GDH-PQQ pueden reaccionar con la maltosa presente en ORENCIA para administración intravenosa y, como resultado, dar lecturas falsas de nivel elevado de glucosa en sangre el día de la infusión. Se debe recomendar a los pacientes que requieren monitoreos de glucosa en sangre que, cuando reciben ORENCIA por vía intravenosa, consideren la posibilidad de usar métodos que no reaccionen con la maltosa, como los métodos de análisis que están basados en la glucosa deshidrogenasa nicotina adenina dinucleótido (GDH-NAD), la glucosa oxidasa o la glucosa hexoquinasa. ORENCIA para administración subcutánea no contiene maltosa; por lo tanto, no es necesario que los pacientes modifiquen su monitoreo de la glucosa.

Conservación.

ORENCIA polvo liofilizado suministrado en vial debe conservarse refrigerado a una temperatura de 2°C a 8°C. No usar después de la fecha de vencimiento que se indica en el vial. Proteja los viales de la luz conservándolos dentro del envase original hasta el momento de usarlos. ORENCIA solución inyectable para administración subcutánea suministrada en jeringa prellenada debe conservarse refrigerada a una temperatura de 2°C a 8°C. No usar después de la fecha de vencimiento que se indica en la jeringa prellenada. Proteja las jeringas de la luz conservándolas dentro del envase original hasta el momento de usarlas. No congelar.

Sobredosificación.

Se administraron dosis de hasta 50 mg/kg por vía intravenosa sin efectos tóxicos aparentes. En caso de sobredosificación, se recomienda monitorear al paciente para detectar signos o síntomas de reacciones adversas y administrar el tratamiento sintomático apropiado.

Presentación.

Polvo Liofilizado para Solución Inyectable Intravenosa: ORENCIA^® (abatacept) polvo liofilizado para infusión intravenosa se presenta en forma de frasco vial para uso único empacado en forma individual acompañado de una jeringa descartable sin silicona que contiene 250 mg de abatacept en un vial de 15 mL. Solución Inyectable para Administración Subcutánea: ORENCIA^® (abatacept) solución inyectable para administración subcutánea se presenta en forma de jeringa de vidrio prellenada descartable para uso único con guarda-aguja UltraSafe Passive^® y émbolo extensible, o en forma de jeringa de vidrio prellenada descartable para uso único con émbolo extensible. La jeringa de vidrio Tipo I tiene un tapón recubierto y una aguja fija de acero inoxidable (aguja de media pulgada con biselado 5, calibre 29, de pared delgada) cubierta por un protector de aguja rígido. La jeringa prellenada proporciona 125 mg de abatacept en 1 mL y se presenta en los siguientes estuches: Estuche de 4 jeringas con guarda-aguja de seguridad, Estuche de 4 jeringas sin guarda-aguja de seguridad.