ACCURETIC^®

PFIZER

Antihipertensivo.

Composición.

Quinapril/ HCTZ 20/12.5 está disponible en comprimidos recubiertos triangulares biconvexos de color rosado y ranurado en una cara. Cada comprimido contiene 20 mg de Quinapril y 12.5 mg de Hidroclorotiazida. Excipientes: Lactosa hidratada, Carbonato de magnesio, Polividona, Crospovidona, Estearato de magnesio, Hidroxipropilcelulosa, Macrogol, Oxido de hierro rojo, Oxido de hierro amarillo, Cera candelilla c.s.

Toxicología.

No se han conducido estudios de carcinogénesis, mutagénesis, y fertilidad, con Quinapril/HCTZ en animales. El Quinapril clorhidrato no fue carcinogénico en ratones o ratas cuando se administró en dosis de hasta 75 o 100 mg/kg/día (50 a 60 veces la dosis diaria máxima en humanos, respectivamente) por 104 semanas. Ni Quinapril ni Quinaprilat fueron mutagénicos en el ensayo bacteriano de Ames con o sin activación metabólica. Quinapril también fue negativo en los siguientes estudios de toxicología genética: mutación puntual de células mamíferas in vitro, intercambio de cromátidas hermanas en células mamíferas cultivadas, prueba de micronúcleos con ratones, aberración cromosómica con células pulmonares V79 cultivadas in vitro, y en un estudio citogenético in vivo con médula ósea de rata. No hubo efectos adversos sobre la fertilidad o reproducción en ratas a dosis de hasta 100 mg/kg/día (60 veces la dosis diaria máxima en humanos). No se observaron efectos fetotóxicos o teratogénicos en ratas a dosis de Quinapril tan altas como 300 mg/kg/día (180 veces la dosis diaria máxima en humanos), a pesar de la toxicidad materna al nivel de 150 mg/kg/día. Los pesos corporales de las crías estuvieron reducidos en las ratas tratadas tarde en la gestación y durante la lactancia con dosis de 25 mg/kg/día o más. Quinapril no fue teratogénico en el conejo; sin embargo, como se nota con otros inhibidores de la ECA, se observó toxicidad materna y embriotoxicidad en algunos conejos a dosis tan bajas como 0.5 mg/kg/día y 1 mg/kg/día, respectivamente. La hidroclorotiazida no fue mutagénica in vitro en la prueba de mutágeno microbiano de Ames a una concentración máxima de 5 mg/placa utilizando las cepas TA98 y TA100. Las muestras urinarias de los pacientes tratados con hidroclorotiazida no tuvieron actividad mutagénica en la prueba de Ames. La hidroclorotiazida indujo intercambios de cromátidas hermanas pero no indujo aberraciones cromosómicas en las células ováricas de hámster chino con o sin activación metabólica. La hidroclorotiazida indujo mutaciones en células de linfoma de ratón a concentraciones elevadas. La capacidad de varias drogas para inducir una no disyunción y entrecruzamiento fue medido utilizando el Aspergillus nidulans. Un gran número de drogas, incluyendo la hidroclorotiazida, indujeron la no disyunción.

Indicaciones.

Quinapril/HCTZ está indicada para el tratamiento de la hipertensión en pacientes en quienes resulta adecuada la terapia combinada con Quinapril y un diurético.

Dosificación.

Para los pacientes que no se encuentran recibiendo actualmente un diurético, ya sea que hayan recibido o no monoterapia con Quinapril, la dosis inicial recomendada de Quinapril/HCTZ es de 10/6.25 mg. La dosis de mantenimiento usual es de 20/12.5 mg. El rango de dosis de este producto combinado (Quinapril/HCTZ) permite la flexibilidad para incrementar los componentes individuales según lo indicado clínicamente. En pacientes que están siendo tratados actualmente con un diurético, la dosis inicial recomendada de Quinapril es de 5 mg para minimizar una potencial reducción excesiva de la presión arterial. La dosis debe incrementarse para alcanzar la reducción deseada de la presión arterial. Si el aumento de la dosis da como resultado dosis similares a las del producto en combinación, el Quinapril/HCTZ puede ser usado como sustituto. Ajuste de Dosis en Daño Renal: El Quinapril/HCTZ no debe ser utilizada como terapia inicial en pacientes con deterioro renal (clearance de Creatinina < 60 ml/min). Para los pacientes con insuficiencia renal leve (clearance de Creatinina 30-60 ml/min), comenzar la terapia con 5 mg de Quinapril e incrementar la dosis según lo apropiado. Los pacientes que requieren la adición de un diurético pueden someterse a un aumento de su dosis utilizando Quinapril/HCTZ. La dosis inicial es de 10/6.25. El control de la presión arterial puede ser mantenido con dosis habituales de Quinapril/HCTZ. Cuando se requiere la terapia diurética concomitante en pacientes con insuficiencia renal severo ( < 30 ml/min), se prefiere un diurético de asa en vez de un diurético tiazida para su uso con el Quinapril. Por lo tanto, no se recomienda la utilización de Quinapril/HCTZ en pacientes con disfunción renal severa. Uso en Ancianos: Los efectos terapéuticos parecen ser idénticos para los ancianos (≥65 años de edad) y para los pacientes adultos más jóvenes que reciben las mismas dosis diarias, sin un incremento en los eventos adversos en los pacientes ancianos. Sin embargo, no puede descartarse una mayor sensibilidad de algunos individuos ancianos. Uso en Niños: La seguridad y efectividad en pacientes pediátricos no ha sido establecida.

Contraindicaciones.

Quinapril/HCTZ está contraindicado en pacientes hipersensibles a cualquier componente de este producto, incluidos los pacientes con historial de angioedema relacionado con tratamiento previo con inhibidor de la ECA. El Quinapril/HCTZ está contraindicado en mujeres embarazadas, que deseen quedar embarazadas o en edad de procrear que no usen métodos anticonceptivos adecuados. Quinapril/HCTZ debe administrase a mujeres en edad de procrear solamente si las pacientes no consideran la posibilidad del embarazo o si se les ha informado de los riesgos potenciales para el feto. Pueden presentarse reacciones de sensibilidad en pacientes con o sin historia de asma bronquial. Debido al componente hidroclorotiazídico este producto está contraindicado en pacientes con anuria o hipersensibilidad a otras drogas derivadas de las sulfonamidas. No administrar quinapril/HCTZ en combinación con aliskireno: En pacientes con diabetes. En pacientes con insuficiencia renal moderada a severa (GFR < 60 mL/min/1,73m²). En pacientes con hiperkalemia ( > 5 mMol/L). En pacientes hipotensos con falla cardiaca congestiva. No administrar quinapril/HCTZ en combinación con bloqueadores de receptor de angiotensina u otros inhibidores ECA: En pacientes diabéticos con daño orgánico. En pacientes con insuficiencia renal moderada a severa (GFR < 60 mL/min/1.73 m²). En pacientes con hiperkalemia ( > 5 mMol/L). En pacientes hipotensos con falla cardiaca congestiva.

Embarazo y lactancia.

Embarazo: El Quinapril/HCTZ está contraindicado en el embarazo. Los inhibidores de la ECA pueden ocasionar morbilidad y mortalidad fetal y neonatal cuando se administran a mujeres embarazadas. Cuando se detecta el embarazo, el Quinapril/HCTZ debe ser discontinuado tan pronto como sea posible. Los niños expuestos a inhibidores de la ECA durante el embarazo pueden tener un aumento en el riesgo de malformaciones del sistema cardiovascular y nervioso central. Ha habido reportes de prematurez, hipotensión, falla renal, hipoplasia craneal, oligohidroamnios contracturas de miembros, deformidades craneofaciales, desarrollo de pulmón hipoplásico, y retardo del crecimiento intrauterino, conducto arterioso persistente, muerte fetal y/o muerte del recién nacido, asociados al uso materno de inhibidores de ECA. Las pacientes y los médicos deben estar concientes de que el oligohidroamnios puede no aparecer hasta que el feto ha sufrido un daño irreversible. Los lactantes expuestos in utero a los inhibidores de la ECA deben ser observados de cerca para detectar hipotensión, oliguria, e hiperkalemia. Si ocurre oliguria, la atención debe dirigirse hacia el soporte de la presión arterial y la perfusión renal. Las tiazidas cruzan la barrera placentaria y aparecen en la sangre del cordón umbilical. Los efectos no teratogénicos para el feto pueden incluir ictericia fetal o neonatal, trombocitopenia, y posiblemente otras reacciones adversas que han ocurrido en el adulto. No existen estudios adecuados y bien controlados del Quinapril/HCTZ en mujeres embarazadas. Lactancia: Los inhibidores de la ECA, incluyendo al Quinapril, son secretados en la leche humana en cantidad limitada. Las tiazidas aparecen en la leche humana. Debido al potencial de reacciones severas en los lactantes, debe tomarse una decisión en cuanto a discontinuar el Quinapril/HCTZ o discontinuar la lactancia, tomando en cuenta la importancia del medicamento para la madre.

Reacciones adversas.

La seguridad de Quinapril/HCTZ ha sido evaluada en 1571 pacientes en estudios controlados y no controlados. En estudios clínicos con el Quinapril/HCTZ, no se ha observado una experiencia específica adversa para la combinación. Las experiencias adversas que han ocurrido han estado limitadas a aquellas reportadas previamente con Quinapril o hidroclorotiazida. En estudios controlados, las experiencias adversas más frecuentes reportadas en al menos 1% de los pacientes con cualquier combinación de Quinapril e hidroclorotiazida fueron, cefalea (6.7%), mareos (4.8%), tos (3.2%), y fatiga (2.9%). Debe notarse que característicamente, la tos es no productiva, persistente, y se resuelve después de la discontinuación de la terapia. Generalmente, las experiencias adversas fueron leves y transitorias en naturaleza, y no hubo una relación entre los efectos colaterales y la edad, sexo, raza, o duración de la terapia. La discontinuación de la terapia debido a eventos adversos fue requerida en aproximadamente el 2% de los pacientes. La cefalea (0.5%) fue la razón más común para el retiro, seguida por la tos y las náuseas y/o vómitos (0.2%). Las experiencias adversas que ocurrieron en ≥1% de los pacientes tratados con Quinapril/HCTZ en estudios controlados se muestran abajo (N = 943).

Las experiencias clínicas adversas probables, posibles o definitivamente relacionadas o de relación incierta con la terapia, que ocurrieron en el 0.5% a < 1% de los pacientes tratados con Quinapril más hidroclorotiazida en estudios controlados y no controlados, y los eventos menos frecuentes clínicamente significativos vistos en estudios clínicos y en experiencias post-comercialización (indicados por un *), o con HCTZ, incluyeron: Desórdenes hematológicos o del sistema linfático: anemia hemolítica*, trombocitopenia*. Desórdenes del sistema inmune: reacción anafiláctica*. Desórdenes psiquiátricos: nerviosismo. Desórdenes del sistema nervioso: parestesia. Desórdenes cardíacos: palpitaciones, taquicardia. Desórdenes vasculares: hipotensión, hipotensión postural*, síncope*. Desórdenes respiratorios, torácicos, y mediastinales: disnea, sinusitis. Desórdenes gastrointestinales: boca o garganta secas, flatulencia, pancreatitis*. Desórdenes hepatobiliares: hepatitis*. Desórdenes de la piel y el tejido subcutáneo: alopecia*, eritema multiforme, dermatitis exfoliativa*, pénfigo*, reacción de fotosensibilidad*, rash, prurito. (HCTZ): síndrome de Stevens-Johnson. Desórdenes musculoesqueléticos y del tejido conectivo: artralgia. Desórdenes renales y urinarios: infección del tracto urinario. Desórdenes oculares: Miopía aguda y Glaucoma de ángulo cerrado (agudo). Desórdenes del sistema reproductivo y de la mama: impotencia. Trastornos congénitos, familiares y genéticos: véase Contraindicaciones y Embarazo y Lactancia. Desórdenes generales y condiciones en el sitio de administración: edema periférico. Se ha evaluado la seguridad del Quinapril en 4960 sujetos y pacientes, y fue bien tolerado. De estos, 3203 pacientes incluyendo 655 pacientes ancianos, participaron en estudios clínicos controlados. El Quinapril ha sido evaluado para la seguridad a largo plazo en más de 1400 pacientes tratados por un año o más. Hallazgos de Pruebas de Laboratorio Clínico: Electrolitos séricos: (ver Contraindicaciones y Advertencias). Creatinina, Nitrógeno Ureico sanguíneo: Se observaron incrementos ( > 1.25 veces el límite superior normal) en la creatinina sérica y el nitrógeno ureico sanguíneo en el 3% y 4%, respectivamente, de los pacientes tratados con Quinapril/HCTZ. Niveles séricos de Ácido Úrico, Glucosa, Magnesio, Colesterol, Triglicéridos, PBI, Pruebas de función Paratiroidea, y Calcio: (ver Advertencias). Hematología: (ver Advertencias).

Advertencias.

Angioedema de Cabeza y Cuello: Se ha reportado angioedema en pacientes tratados con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, incluyendo un 0.1% de los pacientes que reciben Quinapril. Si aparece estridor laríngeo o angioedema de la cara, lengua o glotis, el tratamiento con Quinapril/HCTZ debe ser discontinuado inmediatamente; el paciente debe ser tratado siguiendo las medidas aceptadas, y debe ser cuidadosamente observado hasta que desaparezca la inflamación. En los casos en los que la inflamación se presente en la cara y los labios, la condición generalmente se resuelve sin tratamiento; los antihistamínicos pueden ser útiles para aliviar los síntomas. El angioedema asociado con compromiso laríngeo puede ser fatal. Cuando exista compromiso de la lengua, glotis o laringe que probablemente ocasione obstrucción de la vía aérea, debe administrarse rápidamente tratamiento de urgencia incluyendo, pero no limitado a la administración subcutánea de Adrenalina (Epinefrina) en solución 1:1000 (0.3 a 0.5 mL). Se ha reportado que los pacientes de raza negra que reciben terapia con inhibidores de la ECA tienen una mayor incidencia de angioedema en comparación con los pacientes de otras razas. En estudios clínicos controlados, se notó que los inhibidores de la ECA poseen un menor efecto sobre la presión arterial en los pacientes de raza negra que en los pacientes de otras razas. La incidencia de angioedema en pacientes de raza negra y de otras razas durante la terapia con Quinapril ha sido calculada en dos grandes estudios clínicos abiertos que evaluaron la efectividad del Quinapril en el manejo de la hipertensión. En un estudio se evaluaron 1656 pacientes de raza negra y 10583 pacientes de otras razas, la incidencia de angioedema, sin importar la asociación con el tratamiento con Quinapril, fue de 0.3% en los pacientes de raza negra, y de 0.39% en los pacientes de otras razas. En el otro estudio (1443 pacientes de raza negra y 9300 pacientes de otras razas), la incidencia de angioedema fue de 0.55% en los pacientes de raza negra y 0.17% en los pacientes de otras razas. Pacientes que reciben un inhibidor mTOR concomitante (por ejemplo, temsirolimus) o un inhibidor DPP-IV concomitante (por ejemplo, vildagliptina) pueden tener un mayor riesgo de angioedema. Debe tenerse precaución al iniciar un inhibidor mTOR o un inhibidor DPP-IV en un paciente que ya está tomando un inhibidor ECA. Angioedema Intestinal: Se ha reportado angioedema intestinal en pacientes tratados con inhibidores de la ECA. Estos pacientes se presentaron con dolor abdominal (con o sin náuseas o vómitos); en algunos casos no había historia previa de angioedema facial, y los niveles de esterasa C-1 eran normales. El angioedema fue diagnosticado mediante procedimientos que incluyeron el escaneo CT o el ultrasonido abdominal, o en la cirugía, y los síntomas se resolvieron después de detener la administración del inhibidor de la ECA. El angioedema intestinal debería ser incluido en el diagnóstico diferencial de los pacientes que reciben inhibidores de la ECA y que se presentan con dolor abdominal. Los pacientes con historia de angioedema no relacionada a la terapia con inhibidores de la ECA pueden tener un riesgo mayor de angioedema mientras reciban un inhibidor de la ECA. Reacciones Anafilácticas: Desensibilización: Los pacientes que reciben inhibidores de la ECA durante el tratamiento desensibilizante con veneno de himenópteros tienen sostenidas reacciones anafilácticas riesgosas para la vida. En estos mismos pacientes, estas reacciones han sido evitadas cuando los inhibidores de la ECA fueron retirados temporalmente, pero han reaparecido luego de una estimulación inadvertida. Aféresis de LDL: Los pacientes que se someten a aféresis de lipoproteínas de baja densidad con absorción de dextrano-sulfato han reportado reacciones anafilácticas cuando son tratados concomitantemente con un inhibidor de la ECA. Hemodiálisis: La evidencia clínica ha mostrado que los pacientes hemodialisados que utilizan ciertas membranas de alto flujo (tales como las membranas de poliacrilonitrilo) tienen probabilidades de experimentar reacciones anafilácticas con el tratamiento concomitante con inhibidores de la ECA. Esta combinación debe ser evitada, ya sea mediante el uso de drogas antihipertensivas alternativas, o mediante el uso de membranas alternativas para hemodiálisis. Bloqueo Dual del Sistema Renina-Angiotensina (RAS): El bloqueo dual de RAS con bloqueadores de receptores de angiotensina, inhibidores ECA, o aliskireno está asociado con mayores riesgos de hipotensión, hiperkalemia, y cambios en la función renal (incluyendo falla renal aguda) en comparación con la monoterapia. No se recomienda la terapia combinada de rutina con agentes de acción RAS y debe limitarse a casos definidos individualmente con monitoreo cercano de la función renal y de los niveles de potasio en sangre. Hipotensión: El Quinapril/HCTZ puede ocasionar hipotensión sintomática, con una frecuencia similar a la de cualquiera de sus drogas administradas como monoterapia. La hipotensión sintomática se observó raramente en pacientes hipertensos no complicados tratados con Quinapril, pero es una posible consecuencia de la terapia de inhibición de la ECA en pacientes con depleción de sal/volumen, tales como aquellos tratados previamente con diuréticos, los que tienen una restricción dietética de sal, o los que se encuentran en diálisis. El Quinapril/HCTZ debe ser utilizado con precaución en los pacientes que reciben terapia concomitante con otros agentes antihipertensivos. El componente tiazida del Quinapril/HCTZ puede potenciar la acción de otras drogas antihipertensivas, especialmente las drogas bloqueadoras adrenérgicas ganglionares o periféricas. Los efectos antihipertensivos del componente tiazida también pueden estar aumentados en los pacientes postsimpatectomizados. En pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, con o sin insuficiencia renal asociada, la terapia con inhibidores de la ECA por la hipertensión puede ocasionar una caída excesiva en la presión arterial, la cual puede estar asociada con oliguria, azotemia, y en casos raros, con insuficiencia renal aguda y muerte en tales pacientes. La terapia con Quinapril/HCTZ debe ser iniciada bajo cercana supervisión médica. Los pacientes deben ser seguidos de cerca durante las dos primeras semanas de tratamiento, y siempre que se aumente la dosis. Si ocurre una hipotensión sintomática, el paciente debe ser colocado en posición supina, y si es necesario, debe recibir una infusión intravenosa de solución salina normal. Una respuesta hipotensiva transitoria no es una contraindicación para la administración de dosis adicionales; sin embargo, debe considerarse la administración de dosis menores de del medicamento si ocurre este evento. Neutropenia/Agranulocitosis: Los inhibidores de la ECA han sido asociados raramente con agranulocitosis y depresión de la médula ósea en pacientes con hipertensión no complicada, pero más frecuentemente en los pacientes con deterioro renal, especialmente si también tienen una enfermedad vascular del colágeno. La agranulocitosis ha sido reportada raramente durante el tratamiento con Quinapril. Al igual que con otros inhibidores de la ECA, debería considerarse la monitorización periódica de los recuentos leucocitarios en los pacientes con enfermedades vasculares del colágeno y/o enfermedad renal que estén recibiendo tratamiento con Quinapril. Lupus Eritematoso Sistémico: Se ha reportado que los diuréticos tiazídicos ocasionan exacerbaciones o activación del lupus eritematoso sistémico. Morbilidad y Mortalidad Fetal / Neonatal: Ver Embarazo y Lactancia. Función Renal Deteriorada: El Quinapril/HCTZ debe ser utilizado con precaución en pacientes con enfermedad renal severa. Las tiazidas pueden precipitar la azotemia en dichos pacientes, y los efectos de la dosificación repetida pueden ser acumulativos. Como consecuencia de la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona, pueden anticiparse cambios en la función renal en individuos susceptibles. En pacientes con insuficiencia cardiaca severa cuya función renal puede depender de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, el tratamiento con inhibidores de la ECA puede estar asociado con oliguria y/o azotemia progresiva, y raramente, con insuficiencia renal aguda y/o muerte. La vida media del Quinaprilato es prolongada a medida que el clearance de creatinina cae. Los pacientes con un clearance de creatinina < 60 ml/min requieren una dosis inicial más baja de la droga. La dosis de estos pacientes debe ser incrementada sobre la base de la respuesta terapéutica; la función renal debe ser monitorizada de cerca, aunque los estudios iniciales no indican que la droga produzca deterioro adicional en la función renal. Algunos pacientes hipertensos tratados con Quinapril, sin enfermedad vascular renal preexistente aparente, han desarrollado incrementos usualmente menores y transitorios en el nitrógeno ureico sanguíneo y la creatinina sérica, especialmente cuando el Quinapril ha sido administrado concomitantemente con un diurético. Es más probable que esto ocurra en pacientes con deterioro renal preexistente. Puede requerirse la reducción de la dosis. La evaluación del paciente hipertenso siempre debe incluir la evaluación de la función renal. En estudios clínicos en pacientes hipertensos con estenosis unilateral o bilateral de la arteria renal, se han observado incrementos en el nitrógeno ureico sanguíneo y la creatinina sérica en algunos pacientes luego de la terapia con inhibidores de la ECA. Estos incrementos casi siempre fueron reversibles luego de la discontinuación del inhibidor de la ECA y/o de la terapia diurética. En dichos pacientes, la función renal debe ser monitorizada durante las primeras semanas de terapia. Función Hepática Deteriorada: El Quinapril/HCTZ debe ser utilizado con precaución en pacientes con una función hepática deteriorada o con enfermedad hepática progresiva, puesto que las alteraciones menores del equilibrio de líquidos y electrolitos pueden precipitar el coma hepático. El metabolismo del Quinapril a Quinaprilato normalmente es dependiente de la esterasa hepática. Las concentraciones de Quinaprilato se encuentran reducidas en los pacientes con cirrosis alcohólica debido a una desesterificación deteriorada del Quinapril. Alteraciones de los Electrolitos Séricos: La evaluación de los electrolitos séricos debe ser realizada a intervalos apropiados para detectar posibles desequilibrios electrolíticos. Al igual que con otros inhibidores de la ECA, los pacientes que reciben solo Quinapril pueden presentar niveles séricos aumentados de potasio. En estudios clínicos, la hiperkalemia (potasio sérico ≥ 5.8 mmol/l) ocurrió en aproximadamente 2% de los pacientes que recibieron Quinapril. En la mayoría de los casos, los niveles séricos elevados de potasio fueron valores aislados, que se resolvieron a pesar de continuar con terapia. Menos del 0.1% de los pacientes discontinuaron la terapia debido a la hiperkalemia. Los factores de riesgo para el desarrollo de hiperkalemia incluyen la insuficiencia renal, diabetes mellitus, y el uso concomitante de diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, y/o sustitutos de la sal que contengan potasio. No se recomienda la adición de un diurético ahorrador de potasio a la terapia con Quinapril/HCTZ, ya que contiene un diurético. Por el contrario, el tratamiento con diuréticos tiazídicos ha sido asociado con hipokalemia, hiponatremia y alcalosis hipoclorémica. Estas alteraciones se han manifestado alguna vez como una o más de las siguientes: sequedad de la boca, sed, debilidad, letargia, somnolencia, inquietud, dolores o calambres musculares, fatiga muscular, hipotensión, oliguria, taquicardia, náuseas, confusión, convulsiones, y vómitos. La hipokalemia también puede sensibilizar o exagerar la respuesta del corazón a los efectos tóxicos de la digitalis. El riesgo de la hipokalemia es más elevado en los pacientes con cirrosis hepática, en los pacientes que experimentan una diuresis rápida, en pacientes que están recibiendo una ingesta oral inadecuada de electrolitos, y en pacientes que reciben terapia concomitante con corticoesteroides o con hormona adrenocorticotrópica (ACTH), o con otros medicamentos, que se sabe, aumentan el riesgo de hipokalemia inducida por diuréticos tiazídicos. Los efectos opuestos del Quinapril y la Hidroclorotiazida sobre el potasio sérico se contrarrestarán aproximadamente uno al otro en muchos pacientes, por lo que no se observará un efecto neto sobre el potasio sérico. En otros pacientes, uno u otro de los efectos puede ser dominante. Determinaciones iniciales y periódicas de los electrolitos séricos para detectar posibles desequilibrios electrolíticos deben ser realizadas a intervalos apropiados. Los déficits de cloruro, secundarios a la terapia con tiazidas, generalmente son leves y requieren tratamiento específico solamente bajo circunstancias extraordinarias (p.ej., en enfermedad hepática o renal). Puede ocurrir una hiponatremia dilucional en pacientes edematosos en clima caluroso; la terapia apropiada es la restricción de agua más que la administración de sal, excepto en casos raros cuando la hiponatremia es riesgosa para la vida. En la depleción real de sal, el reemplazo apropiado es la terapia de elección. Las tiazidas reducen la excreción de calcio. En algunos pocos pacientes en terapia prolongada con tiazidas, se han observado cambios patológicos en la glándula paratiroides, con hipercalcemia e hipofosfatemia. No se han observado complicaciones más serias del hiperparatiroidismo (litiasis renal, resorción ósea, y úlcera péptica). Las tiazidas deben ser discontinuadas antes de realizar pruebas de la función paratiroidea. Las tiazidas incrementan la excreción urinaria de magnesio, y puede resultar una hipomagnesemia. Otras Alteraciones Metabólicas: Los diuréticos tiazídicos tienden a elevar los niveles séricos de colesterol, triglicéridos y ácido úrico. Estos efectos usualmente son menores, pero puede manifestarse gota o diabetes evidente en los pacientes susceptibles. Diabetes: La hiperglucemia inducida por tiazidas puede comprometer el control de azúcar sanguínea. La depleción de potasio sérico aumenta la intolerancia a la glucosa. Se debe monitorear el control de la glucemia y suplementar con potasio, cuando sea necesario, para mantener niveles de potasio sérico apropiados, y ajustar los medicamentos para la diabetes según se requiera. Los inhibidores de la ECA han sido asociados con hipoglucemia en pacientes diabéticos que reciben insulina o agentes hipoglucemiantes orales; puede requerirse el monitoreo cercano de los pacientes diabéticos. Tos: Se ha reportado tos con el uso de los inhibidores de la ECA, incluyendo el Quinapril. Característicamente, la tos no es productiva, persistente, y se resuelve luego de la discontinuación de la terapia. La tos inducida por el inhibidor de la ECA debe ser considerada como parte del diagnóstico diferencial de la tos. Cirugía/Anestesia: Debe tenerse precaución cuando los pacientes se someten a cirugía mayor o anestesia puesto que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina han mostrado bloquear la formación de angiotensina II secundaria a la liberación compensadora de renina. Esto puede llevar a hipotensión que puede ser corregida mediante una expansión de volumen. Miopía aguda y glaucoma secundario de ángulo cerrado: La hidroclorotiazida, una sulfonamida, puede causar una reacción idiosincrática que resulta en miopía aguda transitoria y glaucoma agudo de ángulo cerrado. Los síntomas incluyen inicio agudo de disminución de agudeza visual o dolor ocular; ocurre típicamente dentro de las primeras horas o semanas del inicio del tratamiento con el fármaco. Si no se trata el glaucoma agudo de ángulo cerrado, puede causarse la pérdida permanente de la visión. El tratamiento primario consiste en discontinuar la hidroclorotiazida cuanto antes. Es posible que se deba considerar tratamiento médico o quirúrgico si la presión intraocular no se controla. Los factores de riesgo para desarrollar glaucoma agudo de ángulo cerrado pueden incluir historial de alergia a la sulfonamida o a la penicilina. Información para los Pacientes: Embarazo: El Quinapril/HCTZ no debe ser usado por mujeres embarazadas, que contemplen quedar embarazadas o que puedan quedar embarazadas y que no usen ningún método anticonceptivo adecuado, debido al potencial de los efectos del fármaco que puede dañar seriamente o incluso causar la muerte del feto en desarrollo. Angioedema: El angioedema, incluyendo edema laríngeo, puede ocurrir con los inhibidores de la ECA, especialmente luego de la primera dosis. Los pacientes deben ser advertidos de esto, y se les debe decir que tienen que reportar inmediatamente cualquier signo o síntoma que sugiera angioedema (hinchazón de la cara, extremidades, ojos, labios, lengua, dificultad para deglutir o respirar), y que deben dejar de tomar Quinapril/HCTZ hasta que hayan consultado con su médico. Hipotensión: Debe advertirse a los pacientes que informen cualquier mareo, especialmente durante los primeros días de terapia con Quinapril/HCTZ. Si ocurre un síncope, debe advertirse a los pacientes que discontinúen la terapia hasta que hayan consultado con su médico. Todos los pacientes deben ser advertidos de que una ingesta inadecuada de líquidos, una sudoración excesiva, o la deshidratación, pueden llevar a una caída excesiva en la presión arterial debido a una reducción en el volumen de líquido. Otras causas de depleción de volumen tales como los vómitos o la diarrea también pueden llevar a una caída en la presión arterial; debe aconsejarse a los pacientes para que consulten con su médico. Cirugía/Anestesia: Debe decírsele a los pacientes que planean someterse a cualquier cirugía y/o anestesia que informen a su médico que están tomando un inhibidor de la ECA. Hiperkalemia: Debe decírsele a los pacientes que no utilicen suplementos de potasio o sustitutos de la sal que contengan potasio sin consultar primero a su médico. Neutropenia: Debe decírsele a los pacientes que reporten rápidamente cualquier indicación de infección (p.ej., dolor de garganta, fiebre) ya que esto podría ser un signo de neutropenia. NOTA: Al igual que con muchas otras drogas, es indispensable advertir a los pacientes que están siendo tratados con Quinapril/HCTZ. Esta información está diseñada para ayudar en el uso seguro y efectivo de esta medicación. Esta no es una divulgación de todos los posibles efectos adversos o potenciales.

Interacciones.

Tetraciclina y Otras Drogas que Interactúan con Magnesio: La administración de Tetraciclina con Quinapril redujo la absorción de la Tetraciclina en aproximadamente 28% a 37% de los sujetos. La absorción disminuida se debe a la presencia de Carbonato de Magnesio como un excipiente en la formulación de Quinapril. Esta interacción debe ser considerada cuando se contempla la terapia concurrente con Quinapril/HCTZ y Tetraciclina u otras drogas que interactúen con el magnesio. Litio: El litio generalmente no debe ser administrado con diuréticos. Los agentes diuréticos reducen el clearance renal del litio y adicionan un alto riesgo de toxicidad por litio. Se han reportado niveles séricos de litio aumentados y síntomas de toxicidad por litio en pacientes que reciben terapia concomitante con litio y con un inhibidor de la ECA debido al efecto de pérdida de sodio de estos agentes. Con el Quinapril/HCTZ, el riesgo de toxicidad por litio puede estar aumentado. El Quinapril/HCTZ debe ser administrado con precaución, y se recomienda la monitorización frecuente de los niveles séricos de litio. Agentes no esteroideos, antiinflamatorios, incluidos inhibidores selectivos de ciclooxigenasa-2 (inhibidores deCOX-2): En pacientes de edad avanzada, con reducción de volumen (incluidos aquellos en terapia de diuréticos), o con compromiso de función renal, la coadministración de AINEs, incluidos los inhibidores selectivos de COX-2, con inhibidores de la ECA, incluido el Quinapril, puede resultar en deterioro de la función renal, incluida la falla renal aguda. Estos efectos suelen ser reversibles. Deberá monitorearse periódicamente la función renal en los pacientes que reciban terapia de Quinapril y AINEs. El efecto antihipertensivo de los inhibidores de la ECA, incluido el Quinapril, puede atenuarse con AINEs. Agentes que inhiben mTOR o DPP-IV: Pacientes que reciben un inhibidor mTOR concomitante (por ejemplo, temsirolimus) o un inhibidor DPP-IV concomitante (por ejemplo, vildagliptina) pueden tener un mayor riesgo de angioedema. Debe tenerse precaución al iniciar un inhibidor mTOR o un inhibidor DPP-IV en un paciente que ya está tomando un inhibidor ECA. Otros Agentes: No ocurrieron interacciones farmacocinéticas clínicamente importantes cuando el Quinapril se utilizó concomitantemente con Propanolol, Hidroclorotiazida, Digoxina, o Cimetidina. El efecto anticoagulante de una sola dosis de Warfarina (medido por el tiempo de protrombina) no fue alterado significativamente por la coadministración de Quinapril dos veces al día. Cuando se administran concomitantemente las siguientes drogas pueden interactuar con los diuréticos tiazídicos: Alcohol, Barbituratos o Narcóticos: Puede ocurrir una potenciación de la hipotensión ortostática. Antidiabéticos (agentes hipoglucemiantes orales e insulina): Puede requerirse un ajuste de la dosis del antidiabético. La hiperglucemia inducida por tiazidas puede comprometer el control de azúcar sanguínea. La depleción de potasio sérico aumenta la intolerancia a la glucosa. Se debe monitorear el control de la glucemia y suplementar con potasio, cuando sea necesario, para mantener niveles de potasio sérico apropiados, y ajustar los medicamentos para la diabetes según se requiera (ver Interacciones). Otros Antihipertensivos: Efecto aditivo o potenciación. Corticoesteroides, ACTH: Depleción electrolítica intensificada, particularmente hipokalemia. Aminas Presoras: (p.ej., norepinefrina): Posible respuesta disminuida a las aminas presoras, pero no lo suficientemente como para impedir su uso. Relajantes del Músculo Esquelético, No Despolarizantes: (p.ej., tubocurarina): Posible sensibilidad aumentada al relajante muscular. Antiinflamatorios no Esteroidales: En algunos pacientes, la administración de un agente antiinflamatorio no esteroideo puede reducir los efectos diuréticos, natriuréticos y antihipertensivos de los diuréticos de asa, los ahorradores de potasio, y los diuréticos tiazídicos. Por lo tanto, cuando el Quinapril/HCTZ y los agentes antiinflamatorios no esteroidales son utilizados concomitantemente, el paciente debe ser observado de cerca para determinar si se obtiene el efecto deseado del Quinapril/HCTZ. Agentes que Aumentan el Potasio Sérico: El Quinapril es un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina capaz de disminuir los niveles de aldosterona, lo cual a su vez puede resultar en una retención de potasio. Por lo tanto, la terapia concomitante de Quinapril con suplementos de potasio o con sustitutos de sal que contengan potasio, deben ser utilizadas con precaución junto con un monitoreo apropiado del potasio sérico. Puesto que el Quinapril/HCTZ contiene un diurético, no se recomienda la adición de un diurético ahorrador de potasio. Digoxina: Alteraciones de electrolitos inducidas por tiazidas, p.ej. hipokalemia, hipomagnesemia, aumentan el riesgo de toxicidad por digoxina, lo que puede conducir a eventos arrítmicos fatales. Resinas de Intercambio Aniónico: La absorción de Hidroclorotiazida es insuficiente en presencia de resinas de intercambio aniónico, tales como la colestiramina y el colestipol. Las dosis únicas de las resinas se unen a la hidroclorotiazida y reducen su absorción desde el tracto gastrointestinal en hasta 85% y 43%, respectivamente. Bloqueo dual del sistema renina angiotensina (RAS): El bloqueo dual del RAS con bloqueadores de los receptores de angiotensina, inhibidores de la ECA o aliskireno está asociado a un aumento de riesgo de hipotensión, hiperkalemia y cambios en la función renal (incluida la falla renal aguda) cuando se lo compara con la monoterapia. Deberá monitorearse con atención la presión sanguínea, la función renal y los electrolitos en los pacientes que consuman Quinapril/HCTZ y otros agentes que afecten el RAS. No debe coadministrarse aliskireno con quinapril/HCTZ en pacientes diabéticos, en pacientes con insuficiencia renal moderada a severa (GFR < 60 mL/min/1,73 m²), en pacientes con hiperkalemia ( > 5 mMol/L) o en pacientes hipotensos con falla cardiaca congestiva. No administrar quinapril/HCTZ en combinación con bloqueadores de receptor de angiotensina u otros inhibidores ECA en pacientes diabéticos con daño orgánico, en pacientes con insuficiencia renal moderada a severa (GFR < 60 mL/min/1,73m²), en pacientes con hiperkalemia ( > 5 mMol/L), o en pacientes hipotensos con falla cardiaca congestiva. Antigotosos (alopurinol, uricosuricos, inhibidores de xantina oxidasa): Hiperuricemia inducida por tiazidas puede comprometer el control de gota por alopurinol y probenecid. La coadministración de hidroclorotiazida y alopurinol puede aumentar la incidencia de reacciones de hipersensibilidad al alopurinol.

Sobredosificación.

No se dispone de datos para Quinapril/HCTZ con respecto a la sobredosis en humanos. La LD₅₀ del Quinapril/HCTZ en combinación varía de 1063/664 a 4640/2896 mg/kg en ratones y ratas. La manifestación clínica más probable sería la de síntomas atribuibles a la sobredosis con monoterapia de Quinapril, tal como hipotensión severa, la cual usualmente sería tratada mediante infusión de solución salina intravenosa normal. Los signos y síntomas más comunes observados para la sobredosis con monoterapia de HCTZ son aquellos causados por depleción de electrolitos (hipokalemia, hipocloremia, hiponatremia) y la deshidratación resultante de una diuresis excesiva. Si también se ha administrado digital, la hipokalemia puede acentuar las arritmias cardiacas. No se dispone de información específica sobre el tratamiento de la sobredosis con Quinapril/HCTZ. La hemodiálisis y la diálisis peritoneal poseen poco efecto sobre la eliminación del Quinapril y del Quinaprilat. El tratamiento es sintomático y de soporte, consistente con el cuidado médico establecido.