FELDENE^®

PFIZER

Antiinflamatorio. Analgésico.

Composición.

Piroxicam está contenido como una solución inyectable de 20 mg/mL para uso intramuscular (ampollas de 2 mL). Excipientes: Propilenglicol, etanol absoluto, nicotinamida, alcohol bencílico, fosfato de sodio monobásico, hidróxido de sodio, ácido clorhídrico, agua para inyectables c.s.

Toxicología.

Se han realizado estudios de toxicidad subaguda y crónica en ratas, ratones, perros y monos, utilizando dosis que variaron de 0.3 mg/kg/día a 25 mg/kg/día. Esta última dosis es aproximadamente 90 veces el nivel de dosis recomendado en el humano. La única patología observada fue la asociada característicamente con la toxicología en animales de los agentes antiinflamatorios no esteroideos, es decir, necrosis papilar renal y lesiones gastrointestinales.

Indicaciones.

Piroxicam es un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE), indicado en una variedad de condiciones que requieren actividad antiinflamatoria y/o analgésica, como: artritis reumatoidea, artritis idiopática juvenil, osteoartritis (artrosis, enfermedad degenerativa de las articulaciones), espondilitis anquilosante, desórdenes músculo esqueléticos agudos, gota aguda, dolor postoperatorio y post trauma agudo, dismenorrea primaria en pacientes de 12 años de edad y más.

Dosificación.

Los efectos indeseables pueden minimizarse utilizando la dosis efectiva mínima y la duración más corta necesaria para controlar los síntomas. Dosificación: Artritis reumatoidea, Osteoartritis (Artrosis, Enfermedad Degenerativa de las Articulaciones), Espondilitis Anquilosante: La dosis inicial recomendada es 20 mg administrados en una dosis única diaria. La mayoría de los pacientes serán mantenidos con 20 mg diarios. Un grupo relativamente pequeño de pacientes se puede mantener con 10 mg diarios. Algunos pacientes pueden requerir hasta 30 mg diarios que pueden administrarse en una o varias tomas. La administración a largo plazo de 30 mg o más aumenta la posibilidad de efectos secundarios gastrointestinales. Gota aguda: La terapia debe iniciarse con una dosis única de 40 mg continuando con 40 mg diarios en dosis única o dividida, durante los siguientes 4 a 6 días. Piroxicam no está indicado en el tratamiento a largo plazo de la gota. Desórdenes musculoesqueléticos agudos: La terapia debe ser iniciada con 40 mg diarios durante los dos primeros días en dosis única o dividida. Por los restantes 7 a 14 días del periodo de tratamiento, la dosis debe reducirse a 20 mg diarios. Dolor Postoperatorio y Post-traumático: Se recomienda iniciar con 20 mg diarios en una dosis única. En los casos en que se desea un comienzo de acción más rápido, se debe iniciar la terapia con 40 mg diarios durante los dos primeros días, ya sea en dosis única o dividida. Para el resto del periodo de tratamiento, debe reducirse la dosis a 20 mg diarios. Dismenorrea: El tratamiento de la dismenorrea primaria debe iniciarse a la primera manifestación de los síntomas, con una dosis inicial recomendada de 40 mg como dosis única diaria durante los dos primeros días. El tratamiento puede continuarse con una dosis única diaria de 20 mg en los siguientes días (uno a tres), como sea necesario. Uso en niños: Artritis Idiopática Reumatoidea Juvenil (AIJ): Las dosificaciones recomendadas en niños con (AIJ) se basan en el peso corporal como sigue:

El fármaco debiera tomarse una vez al día. Los comprimidos dispersables pueden usarse para obtener la dosis exacta requerida. Administración: Administración intramuscular: Piroxicam intramuscular es útil en el tratamiento inicial de condiciones agudas y en las exacerbaciones agudas de condiciones crónicas. Para continuar el tratamiento se deben utilizar las formas orales. La dosificación de Piroxicam intramuscular es idéntica a la de Piroxicam oral. La inyección intramuscular de Piroxicam debe hacerse usando una técnica aséptica en un músculo relativamente grande. El sitio de preferencia es el cuadrante superior externo de la nalga (gluteus maximus). Al igual que todas las inyecciones intramusculares, la aspiración es necesaria para ayudar a evitar la inyección inadvertida en un vaso sanguíneo. Administración combinada: La dosis diaria total de Piroxicam, administrado en forma de disolución oral instantánea o inyección intramuscular, no debe exceder la dosis máxima antes indicada.

Contraindicaciones.

Pacientes con historia de úlceras gastrointestinales, sangrado o perforación. Pacientes con úlcera péptica activa. Hipersensibilidad: Debido a la potencial hipersensibilidad cruzada con otros AINEs, no deben administrarse a pacientes que han sufrido síntomas de asma, rinitis, urticaria, pólipos nasales, angioedema, broncoespasmo y otros síntomas o reacciones alérgicas o anfilactoídeas asociadas a Acido Acetilsalicílico u otro AINEs. No debe usarse AINEs con excepción de Ácido acetilsalicílico en pacientes en el periodo post operatorio inmediato a una cirugía de by pass coronario. Pacientes con deterioro hepático y renal severo. Pacientes con insuficiencia cardiaca severa.

Reacciones adversas.

Piroxicam es, por lo general, bien tolerado. Los síntomas gastrointestinales son los efectos secundarios más comúnmente encontrados, pero en la mayoría de las instancias, no interfieren con el curso del tratamiento. Evaluaciones objetivas de la apariencia de la mucosa gástrica y de la pérdida de sangre intestinal, muestran que 20 mg/día de piroxicam, administrados en dosis única o dividida, son significativamente menos irritantes sobre el tracto gastrointestinal que el ácido acetilsalicílico. Desórdenes sanguíneos y del sistema linfático: anemia, anemia aplásica, eosinofilia, anemia hemolítica, leucopenia, trombocitopenia. Desórdenes del sistema inmune: anafilaxis y enfermedad del suero. Desórdenes del metabolismo y nutrición: anorexia, hiperglucemia, hipoglucemia, retención de líquidos. Desórdenes psiquiátricos: depresión, anormalidades del sueño, alucinaciones, insomnio, confusión mental, alteraciones del humor, nerviosismo. Desórdenes del sistema nervioso: meningitis aséptica, mareos, dolor de cabeza, parestesia, somnolencia, vértigo. Desórdenes oculares: visión borrosa, irritación del ojo, ojos hinchados. Desórdenes del oído y laberinto: deterioro de la audición, tinitus. Desórdenes Cardiacos: palpitaciones. Desórdenes Vasculares: vasculitis, hipertensión. Desórdenes respiratorios, torácicos y mediastinos: broncoespasmos, disnea, epistaxis. Desórdenes Gastrointestinales: malestar abdominal, dolor abdominal, ardor, prurito y tenesmo y raras instancias de sangrado rectal, constipación, diarrea, aflicción epigástrica, flatulencia, gastritis, sangrado gastrointestinal (incluyendo hematemesis y melena), indigestión, náuseas, pancreatitis, perforación, estomatitis, ulceración, vómitos (ver Advertencias, Efectos gastrointestinales (GI)). Desórdenes Hepatobiliares: Hepatitis fatal, ictericia. Aunque tales reacciones son raras, si persisten las pruebas anormales de función hepática o se empeoran, o si se desarrollan signos y síntomas clínicos consistentes con enfermedad hepática, o si ocurren manifestaciones sistémicas (eosinofilia, rash, etc.), debe suspenderse la administración de Piroxicam. Trastornos del sistema reproductor y las mamas: disminución de la fertilidad en la mujer. Desórdenes de la piel y tejido subcutáneo: alopecia, angioedema, dermatitis exfoliativa, eritema multiforme, púrpura no trombocitopénica (Henoch-Schoenlein), oncolisis, reacciones fotoalérgicas, prurito, rash cutáneo, síndrome de Stevens-Johnson, necrolisis tóxica epidérmica (enfermedad de Lyell), urticaria, reacciones vesiculo bulosas (ver Advertencias, Reacciones Cutáneas). Trastornos renales y urinarios: síndrome nefrótico, glomerulonefritis, nefritis intersticial, insuficiencia renal. Desórdenes Generales y condiciones del sitio de administración: Edema (mayormente en el tobillo), reacciones adversas locales (sensación de quemazón) o daño tisular en el sitio de inyección (formación de abscesos estériles, necrosis de tejido graso), malestar general, dolor transitorio sobre la inyección. Investigaciones: ANA positivo, elevaciones reversibles del BUN y creatinina, disminuciones en la hemoglobina y hematocrito no asociados con sangrado gastrointestinal obvio, niveles plasmáticos aumentados de transaminasas, disminución de peso, aumento de peso.

Advertencias.

Se debe evitar el uso concomitante de piroxicam con AINEs incluyendo inhibidores de la COX-2. Efectos Cardiovasculares: Los fármacos AINEs pueden causar un incremento del riesgo de eventos trombóticos cardiovasculares graves, infarto al miocardio y accidente cerebro vascular encefálico, los que pueden ser fatales. Este riesgo puede aumentar con la duración del uso. Los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida pueden tener un mayor riesgo. Para minimizar el riesgo potencial de un evento adverso cardiovascular en pacientes tratados con piroxicam, debiera utilizase la menor dosis efectiva para la duración más corta posible. Los médicos y pacientes deben permanecer alertas al desarrollo de tales eventos, aún en ausencia de síntomas cardiovasculares previos. Se debe informar a los pacientes acerca de los signos y/o síntomas de toxicidad cardiovascular grave y los pasos a seguir si ellos ocurren (ver Contraindicaciones). Hipertensión: Al igual que todos los AINEs, Piroxicam puede conducir al inicio de una nueva hipertensión o empeoramiento de una hipertensión pre-existente, cualquiera de las cuales puede contribuir a aumentar la incidencia de eventos cardiovasculares. Los AINEs incluyendo Piroxicam deberían ser usados con precaución en pacientes con hipertensión. La presión sanguínea debería ser monitoreada estrechamente durante el inicio de la terapia con Piroxicam y en el transcurso de la terapia. Retención de Fluido y Edema: Al igual que con otras drogas que se sabe inhiben la síntesis de prostaglandinas, se ha observado retención de líquido y edema en algunos pacientes que toman AINEs, incluido el piroxicam. Por lo tanto, piroxicam se debe usar con precaución en pacientes con compromiso de la función cardiaca y otras condiciones que predisponen a, o empeoran por, retención de líquidos. Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva prexistente o hipertensión deben ser monitoreados estrechamente. Efectos Gastrointestinales (GI): Los fármacos AINEs, incluyendo el piroxicam, pueden provocar síntomas de toxicidad gastrointestinal severas (GI) tales como: inflamación, sangramiento, ulceración y perforación del estómago, del intestino delgado o del intestino grueso, que pueden ocurrir en cualquier momento con o sin síntomas previos, en pacientes en terapia crónica con AINEs que podrían resultar fatales. La administración de dosis mayores a 20 mg al día llevan a un aumento en el riesgo de efectos adversos gastrointestinales. Evidencias de estudios observacionales sugieren que el piroxicam podría estar asociado a un mayor riesgo de toxicidad gastrointestinal, en relación a otros AINEs. Cuando se produce sangrado o ulceración GI en pacientes que reciben piroxicam, el tratamiento debe suspenderse. Los pacientes con mayor riesgo de desarrollar estos tipos de complicaciones GI con AINEs son los ancianos, pacientes con enfermedad cardiovascular, pacientes que utilizan aspirina en forma concomitante o pacientes con enfermedad gastrointestinal previa o activa tales como ulceración, sangramiento GI o condiciones inflamatorias. Por lo tanto, el piroxicam debe utilizarse con precaución en estos pacientes (ver Contraindicaciones). Efectos Renales: En raros casos, los AINEs pueden producir nefritis intersticial, glomerulitis, necrosis papilar y síndrome nefrótico. Los AINEs inhiben la síntesis de prostaglandina renal que juegan un papel de apoyo en el mantenimiento de la perfusión renal en pacientes con flujo sanguíneo renal y volumen sanguíneo disminuidos. En estos pacientes, la administración de un AINEs puede precipitar una descomposición renal manifiesta que suele estar seguida de una recuperación, al estado de pretratamiento al suspender la terapia con AINEs. Los pacientes con mayor riesgo de tales reacciones son estos pacientes con falla cardiaca congestiva, cirrosis hepática, síndrome nefrótico y enfermedad renal manifiesta. Estos pacientes deben ser cuidadosamente monitoreados mientras reciben terapia con AINEs. Se debe utilizar precaución cuando se inicia el tratamiento con piroxicam en pacientes con deshidratación severa. También se recomienda precaución en pacientes con enfermedad renal (ver Contraindicaciones). Debido a la extensa excreción renal del piroxicam y sus productos de biotransformación se deben considerar dosis menores de piroxicam en pacientes con deterioro de la función renal y ellos deben monitorearse cuidadosamente (ver Contraindicaciones). Reacciones Cutáneas: Se han informado en forma muy poco frecuente reacciones graves a la piel, algunas de ellas fatales, en asociación con el uso de fármacos AINEs, incluyendo piroxicam, entre ellas dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica. Los pacientes parecen tener un riesgo más alto para estos eventos tempranos en el curso de la terapia, el comienzo de los eventos ocurre en la mayoría de los casos dentro de los primeros meses de tratamiento. El piroxicam debe discontinuarse en la primera aparición de rash cutáneo, lesiones de la mucosa o cualquier otro signo de hipersensibilidad. Efectos Oftalmológicos: Puesto que existen informes de hallazgos adversos oculares con los AINEs, se recomienda una evaluación oftalmológica a los pacientes que presentan molestias visuales durante el tratamiento con Piroxicam. Metabolizadores pobres de los sustratos del CYP2C9: Pacientes que se sospecha o se sabe son pobres Metabolizadores del CYP2C9 basados en experiencia/historia con otros sustratos del CYP2C9 deben tomar piroxicam con precaución ya que tienen niveles plasmáticos anormalmente elevados debido al clearence metabólico reducido. General: Para pacientes con fenilcetonuria: debido a su contenido de aspartamo, piroxicam Flash Liofilizado oral de disolución instantánea contiene 0,070 mg y 0,140 mg de fenilalanina por cada dosis de 10 mg y 20 mg respectivamente. Cuando se emplee para aliviar el dolor y la inflamación del tracto respiratorio superior, se debe recordar que los AINEs son sólo una terapia sintomática. En estos casos, se debe considerar una terapia antibacteriana adecuada concomitante. La solución de Piroxicam para uso intramuscular contiene alcohol bencílico. El conservante alcohol bencílico ha sido asociado con efectos adversos serios, incluyendo el "síndrome de jadeo" y la muerte en pacientes pediátricos. Aunque las dosis terapéuticas normales de este producto entregan cantidades pobres de alcohol bencílico que son sustancialmente menores que las dosis reportadas en asociación con el "síndrome de jadeo", la mínima cantidad de alcohol bencílico en la que ocurre toxicidad es desconocida. El riesgo de toxicidad con alcohol bencílico depende de la cantidad administrada y de la capacidad hepática de detoxificar el químico. Niños prematuros o de bajo peso al nacer pueden ser más susceptibles de desarrollar toxicidad. Fertilidad, embarazo y lactancia: Fertilidad: Basado en el mecanismo de acción, el uso de AINEs, incluido el piroxicam, podría retrasar o impedir la ruptura de los folículos ováricos, lo cual se ha asociado con la infertilidad reversible en algunas mujeres. En mujeres que tienen dificultades para concebir o que están en tratamiento por infertilidad, se debe considerar el retiro de los AINEs, incluido el piroxicam. Embarazo: Aunque no se vieron efectos teratogénicos en los ensayos en animales, el uso de Piroxicam durante el embarazo no está recomendado. Piroxicam inhibe la síntesis y liberación de prostaglandinas por inhibición reversible de la enzima ciclooxigenasa. Este efecto, como ocurre con otros AINEs, se ha asociado con una mayor incidencia de distocia y parto retardado en animales preñados cuando reciben el fármaco hasta bien avanzado el embarazo. También se sabe que los AINEs inducen el cierre prematuro del ductus arteriosus en infantes. La inhibición de la síntesis de la prostaglandina podría tener un efecto negativo sobre el embarazo. Los datos obtenidos en estudios epidemiológicos sugieren un mayor riesgo de aborto espontáneo luego del uso de inhibidores de la síntesis de la prostaglandina en la primera etapa del embarazo. En animales, se ha demostrado que la administración de inhibidores de la síntesis de la prostaglandina puede tener como resultado mayores pérdidas previas y posteriores a la implantación. El alcohol bencílico puede atravesar la placenta (ver Advertencias). Lactancia: La presencia de Piroxicam en la leche materna se ha determinado al inicio y a largo plazo (52 días). El Piroxicam apareció en la leche de mama en 1 a 3% de las concentraciones plasmáticas maternas. Durante el tratamiento no ocurrió acumulación de Piroxicam en la leche en relación con la del plasma. No se recomienda el uso de Piroxicam en madres que estén amamantando, pues su seguridad clínica no ha sido establecida.

Interacciones.

Acido Acetilsalicílico: Al igual que con otros AINEs, no se recomienda el uso de Piroxicam junto con ácido acetilsalicílico ni tampoco el uso concomitante de dos AINEs porque no existen datos adecuados que permitan demostrar que la combinación produzca una mayor mejora que la alcanzada con cada por si sólo; por el contrario el potencial de efectos adversos aumenta. Estudios en hombres han demostrado que la administración conjunta de piroxicam y ácido acetilsalicílico, resulta en una disminución de los niveles plasmáticos normales de piroxicam en un 80%. Anticoagulantes: Raramente se han reportado sangrado cuando se administra Piroxicam a pacientes que reciben anticoagulantes de tipo cumarínico. Estos pacientes deben ser monitoreados cuidadosamente, si se administran juntos piroxicam y anticoagulantes orales. Piroxicam, al igual que otros AINEs, disminuye la agregación plaquetaria y prolonga el tiempo de sangrado. Este efecto debe tenerse en cuenta cuando se determinen tiempos de sangrado. Antiácidos: La administración concomitante de antiácidos no tiene efecto sobre los niveles plasmáticos de piroxicam. Antihipertensivos incluyendo diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y antagonistas de angiotensina II (ARAII): Los AINEs pueden reducir la eficacia de los diuréticos y otras drogas antihipertensivas. En pacientes con función renal deteriorada (por ejemplo, pacientes deshidratados o pacientes ancianos con compromiso de la función renal), la co-administración de un inhibidor de la ECA o un ARA II con un inhibidor de la ciclo oxigenasa puede incrementar el deterioro de la función renal, incluyendo la posibilidad de insuficiencia renal aguda, la que usualmente es reversible. Se debe considerar la aparición de estas interacciones en pacientes que toman piroxicam con un diurético, un inhibidor ECA o un ARA II. Por lo tanto, la administración concomitante de estas drogas debe realizarse con precaución, especialmente en pacientes ancianos. Los pacientes deben hidratarse adecuadamente y se debe evaluar la necesidad de monitorear la función renal al comienzo del tratamiento concomitante y a partir de entonces en forma periódica. Glucósidos cardíacos (digoxina y digitoxina): Los AINEs pueden exacerbar la insuficiencia cardíaca, reducir la tasa de filtración glomerular (GFR) e incrementar los niveles plasmáticos de los glucósidos. La administración concomitante de digoxina o digitoxina no afecta ni a los niveles plasmáticos de piroxicam ni a los fármacos. Cimetidina: Los resultados de dos estudios separados indican un aumento ligero de la absorción de piroxicam después de la administración de cimetidina, pero sin cambios significativos en los parámetros de eliminación. La cimetidina aumenta el área bajo la curva (ABC_0-120 horas) y la C_máx de piroxicam en aproximadamente un 13 a 15%. Las constantes de eliminación y vida media no muestran diferencias significativas. Es improbable que el pequeño pero significativo aumento en la absorción sea clínicamente significativo. Colestiramina: Se ha demostrado que la colestiramina aumenta la depuración oral y disminuye la vida media del piroxicam. Para minimizar esta interacción es prudente administrar el piroxicam al menos 2 horas antes o 6 horas después de la colestiramina. Corticoides: Aumentan el riesgo de ulceración o sangrado gastrointestina. Ciclosporina: Aumenta el riesgo de nefrotoxicidad. Litio y Otros agentes que se unen a las proteínas: Piroxicam está altamente unido a las proteínas plasmáticas, y por lo tanto puede esperarse que desplace a otras drogas unidas a las proteínas. El médico debe monitorear cuidadosamente a los pacientes para hacer los ajustes de dosificación cuando se administra Piroxicam a pacientes que toman fármacos con alta unión a proteínas. Con los AINEs, incluyendo Piroxicam, se ha reportado elevación de los niveles de litio en estado estacionario. Se recomienda que estos niveles sean monitoreados cuando se inicie, ajuste y se suspenda Piroxicam. Metotrexato: Disminuye la eliminación de metotrexato. Tacrolimus: Existe un posible aumento del riesgo de nefrotoxicidad cuando los AINEs son administrados con tacrolimus.

Sobredosificación.

En caso de que ocurra sobredosis con piroxicam, está indicada terapia de soporte y sintomática. Los estudios indican que la administración de carbón activado puede disminuir la absorción y reabsorción del piroxicam, reduciendo así la cantidad total de la droga activa disponible. Aunque no hay estudios a la fecha, probablemente la hemodiálisis no es útil en aumentar la eliminación de Piroxicam debido a que la droga se une altamente a proteínas.