GIANDA^®

GRÜNENTHAL

Anticonceptivo oral.

Composición.

Cada comprimido recubierto contiene 30mcg de etinilestradiol y 2mg de dienogest. Forma farmacéutica: comprimidos recubiertos. Comprimido blanco, redondo, biconvexo con un diámetro de 5mm. Excipientes: núcleo: lactosa monohidrato, almidón de maíz, povidona K-30, talco, estearato de magnesio. Recubrimiento: croscarmelosa sódica, D-glucosa, maltodextrina, citrato de sodio 2H₂O (3-sn-fosfatidil) colina (soya).

Farmacología.

Propiedades farmacodinámicas: grupo farmacodinámico: gestágenos y estrógenos en combinación fija. Código ATC: G03FA. GIANDA^® es un AOC con efecto antiandrogénico; su componente estrogénico es etinilestradiol y su componente gestagénico es dienogest. El efecto anticonceptivo de GIANDA^® está basado en varios factores. El mecanismo de acción primario es la inhibición de la ovulación, pero las alteraciones del mucus cervical pueden también contribuir a la eficacia del producto. El efecto antiandrogénico de la combinación de etinilestradiol y dienogest está basado entre otros en la reducción de los niveles séricos de andrógeno. Basado en un estudio multicéntrico con la combinación etinilestradiol/dienogest los síntomas del acné leve a moderado mejoraron, e influenció favorablemente los síntomas de la seborrea. Dienogest es un derivado de nortestosterona. In vitro se une a los receptores de progesterona con una afinidad 10 a 30 veces más baja comparado con otros gestágenos sintéticos. In vivo, dienogest no tiene tampoco un efecto significativo androgénico, mineralcorticoide o glucocorticoide. Dienogest inhibe la ovulación a una dosis propia diaria de 1mg. Agentes AOC de dosis más altas (que contienen 50mcg de EE) ofrecen una protección sustancial contra el riesgo de desarrollo de otros cánceres (por ej., ovárico y endometrial). No se conoce si combinaciones de AOC de dosis más bajas tienen también esta ventaja. Propiedades farmacocinéticas: etinilestradiol: absorción: el etinilestradiol administrado oralmente es de rápida y completa absorción. Después de la ingestión de GIANDA^® los niveles séricos máximos de fármaco de alrededor de 67pg/ml son alcanzados a las 1,5-4 horas. Después de la absorción y de un "efecto de primer paso" etinilestradiol es metabolizado en una gran extensión, de este modo, la biodisponibilidad promedio oral es de alrededor del 44%. Distribución: etinilestradiol es altamente, pero no específicamente, ligado a la albúmina sérica (aproximadamente 98%) y eleva los niveles séricos de la globulina ligadora de hormonas sexuales. Etinilestradiol tiene un volumen aparente de distribución de alrededor de 2,8 a 8,6 l/kg. Metabolismo: etinilestradiol es conjugado tanto en la mucosa del intestino delgado como en el hígado. Etinilestradiol se metaboliza vía hidroxilación aromática; sin embargo, se producen un gran número de derivados hidroxilados y metilados, que están presentes en forma libre o como metabolitos glucorónido o sulfato. La tasa de depuración metabólica determinada fue de alrededor de 2,3 a 7ml/min/kg. Eliminación: los niveles séricos de etinilestradiol disminuyen en dos fases caracterizadas por vida media de 1 hora y 10 a 20 horas. No se excreta fármaco inalterado. Los metabolitos de etinilestradiol son excretados en una proporción de 4:6 con una vida media de alrededor de un día. Estado de equilibrio: el estado de equilibrio se alcanza en la segunda mitad del período de tratamiento, cuando los niveles séricos son dos veces comparados con una dosis única. Dienogest: absorción: la administración oral de dienogest es rápida y casi completamente absorbida. Después de la ingestión de GIANDA^®, los niveles séricos máximos de droga de alrededor de 51pg/ml son alcanzados a las 2,5 horas. En combinación con etinilestradiol la biodisponibilidad promedio es de alrededor de 96%. Distribución: dienogest se une a la albúmina sérica, pero no se une a globulina ligadora de hormonas sexuales (SHBG), o a la globulina ligadora de corticoides (CBG). Un 10% de los niveles del fármaco están presentes sin unir, mientras que el 90% está unido a albúmina en forma inespecífica. Dienogest tiene un volumen aparente de distribución de alrededor de 37 a 45 litros. Metabolismo: dienogest es metabolizado principalmente vía hidroxilación; sin embargo, la conjugación juega también un rol importante para producir metabolitos endocrinológicamente inactivos. Estos metabolitos son eliminados rápidamente del plasma, de este modo además del dienogest inalterado, no se detectan cantidades significativas de sus metabolitos en el plasma humano. Luego de una dosis única tiene un clearance total (C1/F) de 3,6 l/hora. Eliminación: dienogest tiene una vida media de 9 horas. Sólo cantidades insignificantes de dienogest son excretadas vía los riñones en la forma inalterada. Luego de una dosis de 0,1mg/kg la proporción de excreción renal y fecal fue de 3,2. Luego de la administración oral, el 86% de la dosis es eliminada dentro de 6 días, una gran proporción de ésta es excretada durante las primeras 24 horas, principalmente por la orina. Estado de equilibrio: la farmacocinética de dienogest no está influenciada por los niveles séricos de las proteínas SHBG. Cuando se administra diariamente, los niveles séricos de dienogest aumentan a uno y medio y el estado de equilibrio se alcanza luego de 4 días. Datos de seguridad preclínica: en estudios en animales el efecto de etinilestradiol y dienogest están limitados a las propiedades farmacológicas de los ingredientes activos. Test de toxicología reproductiva con dienogest han mostrado los efectos típicos gestogénicos: aumento de la anormalidad pre o posimplantación, elongación del período gestacional, aumento de la mortalidad de los recién nacidos. Si se dan altas dosis de dienogest a animales en la fase final del embarazo y lactancia, se puede observar un daño en la fertilidad de los descendientes. Etinilestradiol es un componente estrogénico de la mayoría de los AOC. En dosis altas fue embriotóxico y tuvo un efecto perjudicial en la diferenciación de los genitales externos. No existen datos de seguridad pre-clínicos que indiquen que la administración repetida del producto puede ser un factor de riesgo para la genotoxicidad y la carcinogenidad, además de los hechos relacionados con el uso de AOC, mencionados anteriormente.

Indicaciones.

Anticoncepción hormonal. Tratamiento del acné moderadamente severo, el cual es refractario a tratamiento local en mujeres en las cuales la administración de anticonceptivos orales no está contraindicada.

Dosificación.

Administración de GIANDA^®: se deben tomar los comprimidos cada día a la misma hora (si es necesario con algún líquido), siguiendo la secuencia impresa en el blíster. Se toma un comprimido durante 21 días. Cada siguiente envase es empezado luego de que el intervalo de 7 días libres haya transcurrido. Generalmente en este período se presenta un sangrado por privación. Típicamente, comienza 2 a 3 días después del último comprimido y puede estar aún presente cuando se tome el primer comprimido del blíster del siguiente envase. ¿Cómo comenzar con GIANDA^®?: sin administración previa de anticonceptivos hormonales (durante el último mes): tomar un comprimido, comenzando con el primer día del ciclo menstrual (el primer día de la menstruación se cuenta como día 1). Cambiando desde un anticonceptivo combinado a un anticonceptivo oral: el primer comprimido debe ser administrado al término del período "libre de comprimidos" o el primer día inmediatamente después del último comprimido activo (que contiene hormonas). Cambiando desde un producto monocomponente que contiene sólo progestágeno (minipíldora, inyección, implante): las mujeres que toman minipíldoras que contienen sólo progestágenos pueden cambiar en cualquier momento a un anticonceptivo oral combinado. Aquellas que usan implantes deben comenzar el día en que el implante es removido. Mujeres que reciben inyecciones pueden comenzar tomando comprimidos el día que está programada la siguiente inyección. Administración después de un aborto en el primer trimestre: el producto puede ser tomado inmediatamente; se requieren precauciones anticonceptivas adicionales. Administración posparto y uso después de un aborto en el segundo trimestre: la administración del producto puede comenzar 21 a 28 días después del parto o un aborto en el segundo trimestre. Si el comienzo de la administración se retarda, se requerirán precauciones anticonceptivas adicionales (por ejemplo, método de barrera) durante los primeros 7 días de toma de "píldora". Sin embargo, si ya ha habido relación sexual, debe excluirse el embarazo, o el comienzo de los comprimidos deberá ser retrasado hasta el siguiente ciclo menstrual. Administración de GIANDA^® durante la lactancia: para instrucciones de uso durante la lactancia ver Embarazo y lactancia. Consejos en caso de olvido de comprimidos: si el comprimido olvidado se toma dentro de las 12 horas, no son necesarias más precauciones; el producto debe ser administrado lo antes posible y los comprimidos siguientes deben tomarse a la hora normal. Si uno o más comprimidos son olvidados por más de 12 horas, la protección anticonceptiva se verá reducida. En este caso, las siguientes reglas deben ser aplicadas: no se debe detener por más de 7 días la toma de comprimidos. Para una inhibición apropiada del sistema hipotálamo-hipófisis-ovario los comprimidos debe ser tomados sin interrupción por 7 días. Basado en esto, los siguientes consejos deben ser dados para la práctica diaria: primera semana: las pacientes deben tomar el último comprimido olvidado, aun cuando esto signifique tomar dos comprimidos en un día, y luego continuar tomando los comprimidos a la hora normal. Se deberán tomar medidas anticonceptivas adicionales (ej. condón) durante los siguientes 7 días. Sin embargo, si ha habido relación sexual en los 7 días previos, el embarazo no puede ser excluido. El riesgo de embarazo es proporcional al número de comprimidos olvidados y aumenta a medida que el "período de comprimidos olvidados" está más cercano al "período libre de comprimidos". Segunda semana: el paciente debe tomar el último comprimido olvidado, aun cuando esto signifique tomar dos comprimidos en el mismo día, y luego continuar tomando los comprimidos a la hora normal. Si la paciente ha tomado regularmente los comprimidos en los 7 días previos, no se requieren precauciones anticonceptivas adicionales. Sin embargo, si se olvidó más de un comprimido o no se han tomado regularmente los comprimidos, deberán tomarse precauciones anticonceptivas adicionales durante los 7 días siguientes. Tercera semana: en este período el riesgo de anticoncepción incompleta es alto debido a la cercanía del período libre de comprimidos. Sin embargo, se puede asegurar algún tipo de anticoncepción modificando el esquema de los comprimidos. Usando los siguientes protocolos, no se requieren precauciones anticonceptivas adicionales, siempre que ella se haya tomado los comprimidos regularmente en los 7 días precedentes. Si no, el primer protocolo deberá ser seleccionado y deberán tomarse medidas anticonceptivas adicionales durante los siguientes 7 días. La paciente debe tomar el comprimido olvidado aunque esto signifique tomar dos comprimidos en un día, y luego continuar tomando los comprimidos a la hora normal. El envase siguiente debe empezarse tan pronto el envase actual se haya terminado, es decir, sin un intervalo entre envases. La paciente no tendrá sangrado por privación hasta el fin del último envase y puede experimentar algo de spotting o sangrado intermenstrual durante los días que está tomando comprimidos. La segunda posibilidad es que la paciente no continúe con el envase en uso, pero si observa el período de siete días libre de comprimidos (días en que los comprimidos olvidados se deben contar), luego debe comenzar con un nuevo envase. Si varios comprimidos del envase actual fueron olvidados y no se presenta sangrado por privación en el período libre de comprimidos, la existencia de embarazo no puede ser excluida. Malestares gastrointestinales: si tiene vómitos o diarrea severa dentro de las 3-4 horas después de la administración del comprimido, la absorción del comprimido puede ser incompleta. En este caso, un comprimido debe tomarse lo antes posible. Después de más de 12 horas, debe seguir las instrucciones dadas en Dosificación para comprimidos olvidados. Si la paciente no desea alterar el orden de los comprimidos del envase actual, ella deberá tomar un comprimido extra de un envase de repuesto. Retardando o modificando el día de sangrado menstrual: para retardar el sangrado luego de terminar un envase, la administración de GIANDA^® debe continuarse sin intervalo libre de comprimidos. Durante la administración del segundo envase la paciente puede experimentar algo de spotting o sangrado intermenstrual durante los días de toma de comprimidos. Luego de finalizar el segundo envase, deben transcurrir los 7 días libres de comprimidos, luego la administración de GIANDA^® puede volver a comenzar. Si la paciente desea iniciar el ciclo menstrual en un día diferente de la semana, el intervalo libre de comprimidos puede ser acortado según sea necesario. Sin embargo, mientras más corto sea el intervalo libre de comprimidos, mayor la probabilidad de spotting o sangrado intermenstrual durante la administración del segundo envase (similar a cuando ocurre un retraso en el ciclo menstrual).

Contraindicaciones.

Está contraindicado el uso de anticonceptivos orales en la presencia de las siguientes enfermedades y condiciones. En el caso de la primera aparición de las enfermedades indicadas más adelante mientras está tomando anticonceptivos orales combinados, su administración debe ser suspendida inmediatamente. El uso de GIANDA^® está contraindicado en hipersensibilidad a cualquiera de los ingredientes activos y los excipientes del comprimido; trombosis venosa existente (trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar) o antecedentes positivos del paciente; trombosis venosa existente (eventos cerebro-vasculares, infarto), antecedentes positivos del paciente o en presencia de eventos prodrómicos (tales como angina pectoris o accidente vascular transitorio). En presencia de riesgos severos o en presencia de factores de riesgo de trombosis arterial: diabetes mellitus con compromiso vascular; hipertensión arterial severa; factores bioquímicos que pueden ser indicativos de predisposición hereditaria o adquirida de trombosis venosa o arterial incluyendo resistencia a la proteína C activada (APC), hiperhomocisteinemia, deficiencia antitrombina III, deficiencia proteína C, deficiencia proteína S, anticuerpos antifosfolipídicos (anticuerpos anticardiolipinas, anticoagulante lúpico); fumar (ver Advertencias); enfermedad hepática activa severa o historia positiva del paciente a ella, si las pruebas de la función hepática no se han normalizado aún; tumor hepático activo (benigno o maligno) o historia positiva a él; tumores esteroides-dependientes conocidos o sospechados (tumores de los órganos genitales o mamas); sangrado vaginal de origen desconocido; migraña con síntomas neurológicos focales en los antecedentes del paciente.

Reacciones adversas.

Existe el riesgo de un aumento del riesgo de tromboembolismo venoso y arterial (por ej. trombosis venosa, embolismo pulmonar, accidente vascular, infarto) en mujeres que toman AOC. Ciertos factores tales como fumar, hipertensión, trastornos de la coagulación sanguínea y el metabolismo lipídico, venas varicosas, flebitis avanzada y trombosis pueden aumentar el riesgo de tromboembolismo venoso y arterial. Para mayor información ver Advertencias. Para efectos adversos más severos en mujeres que toman AOC ver Advertencias. En la tabla siguiente se indican los efectos adversos (la nomenclatura está basada en HARTS Body System and Dictionary Term). Estas son las frecuencias de efectos adversos observados durante los estudios clínicos con etinilestradiol/dienogest (un total de 3.590 mujeres participaron en estos estudios); la presentación de estos efectos adversos pueden estar relacionados al uso de GIANDA^®. Ya que todos los efectos adversos fueron raros 1/10, ninguno ocurrió "muy frecuentemente". Los siguientes efectos adversos fueron reportados durante el tratamiento con dienogest/etinilestradiol en los estudios clínicos: la siguiente clasificación fue usada para especificar la frecuencia de los efectos adversos:

En mujeres que toman AOC los siguientes efectos adversos fueron reportados (ver Advertencias): tromboembolismo venoso; tromboembolismo arterial; hipertensión; tumores hepáticos; desarrollo o empeoramiento de los trastornos sobre la administración de AOC, tales como enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, porfiria, lupus eritematoso sistémico, herpes gestacional, corea Sydenham, síndrome hemolítico urémico, ictericia colestásica; cloasma. El riesgo de cáncer de mama está levemente aumentado en mujeres que toman AOC. Sin embargo, ya que el riesgo de desarrollo de cáncer de mama es pequeño bajo los 40 años de edad, el riesgo de cáncer de mama es bajo comparado con el riesgo total. El cáncer de mama pertenece a los tumores hormono-dependientes. Algunas condiciones tales como menarquia temprana, menopausia tardía (después de los 52 años), nuliparidad, ciclos anovulatorios, etc., han sido reconocidas como factores de riesgo en el desarrollo de cáncer. Estos factores de riesgo elevan la posibilidad de efectos hormonales en la patogénesis del cáncer de mama. Los receptores de las hormonas juegan un papel fundamental en la biología del tumor del cáncer de mama. Algunos de ellos inducen factores de crecimiento, tales como transformación del factor de crecimiento alfa (TGF-alfa). Los estrógenos y gestágenos influencian la proliferación de las células de cáncer de mama. Entre otros, ésta es la base para el tratamiento farmacéutico de cáncer de mama posmenopáusico, receptor positivo. Diversos estudios epidemiológicos que investigan la conexión entre el uso de AOC y el cáncer de mama reconocen que el desarrollo de cáncer de mama en la edad media de la mujer está relacionado con el inicio temprano y la administración prolongada de AOC. Sin embargo, éste es sólo un factor entre otros factores posibles. Para mayor información ver Contraindicaciones y Advertencias.

Advertencias.

Si alguna de las condiciones señaladas más abajo está presente, los beneficios de los anticonceptivos orales combinados deben ser sopesado contra los posibles riesgos en cada mujer en particular y discutidos con ella antes de que ella decida comenzar a usarlos. La paciente debe ser advertida que en el caso de aparición, agravamiento o exacerbación de alguna de estas condiciones médicas debe solicitar consejo sin demora. El médico consultado debe decidir si el uso de GIANDA^® debe ser discontinuado. Enfermedades vasculares: debido a la posibilidad de daño severo a la salud (ver Reacciones adversas) la persistencia de factores de riesgo (tales como venas varicosas, estados avanzados de flebitis y trombosis, existencia de enfermedad cardíaca, obesidad, trastornos de la coagulación de la sangre) el uso de anticonceptivos orales combinados debe ser cuidadosamente sopesados contra los posibles riesgos antes de comenzar a usar GIANDA^®. El uso de cualquier anticonceptivo oral combinado (AOC) produce un incremento del riesgo de tromboembolismo venoso (VTE), incluyendo trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar, comparado con las pacientes que no usan. Un riesgo superior de VTE es mayor durante el primer año que en una mujer que usa un AOC. Este riesgo aumentado es menor que el riesgo de VTE asociado al embarazo, el cual se estima en 60 por 100.000 embarazos. VTE es fatal en 1 a 2% de los casos. La incidencia de VTE en usuarias de anticonceptivos orales con 30mcg de etinilestradiol y levonorgestrel es hasta 20 casos por 100.000 mujeres/año. Basado en los estudios clínicos, estudios de aplicación y estudios posmarketing respectivamente, no hay datos disponibles acerca de diferentes riesgos asociados al uso de GIANDA^® comparado con otros AOC que contienen levonorgestrel. La trombosis ha sido muy raramente reportada en otras venas o arterias, por ej.: hepática, mesentérica, renal o retinal en usuarias de AOC. No hay consenso si la ocurrencia de los eventos está asociada al uso de AOC. Síntomas de trombosis arterial o venosa son: dolor inusual o edema de las piernas; dolor severo repentino en el pecho, alcanzando o no al brazo izquierdo; falta de aire repentino; tos repentina; cualquier cefalea inusualmente severa y prolongada; pérdida total o parcial de la visión; diplopía; trastornos del lenguaje o afasia; vértigo; colapso, en algunos casos incluyendo crisis epiléptica focal; debilidad repentina o disestesia en un lado o en una parte del cuerpo; alteraciones motoras; dolor abdominal agudo. Las mujeres que toman AOC tienen un riesgo mayor de complicaciones tromboembólicas en la presencia de incremento de la edad historia familiar positiva (tromboembolismo venoso en una de los hermanos o padres a una edad relativamente joven). Si se sospecha de predisposición hereditaria es recomendable mandar a la mujer a un especialista antes de decidir el uso de AOC. La inmovilización prolongada, cirugía mayor, cualquier cirugía en las piernas o trauma mayor. En estas situaciones es aconsejable discontinuar el uso de AOC (en el caso de cirugía electiva al menos con 4 semanas de antelación) y no reiniciarlo hasta dos semanas después de recuperar la movilidad completa. Si no es posible detener el uso de AOC en el tiempo correcto, deben tomarse cuidados profilácticos para trombosis. Obesidad (índice de masa corporal > 30kg/m²). No hay consenso sobre el posible rol de venas varicosas y tromboflebitis superficiales en el desarrollo de trombosis venosa profunda. Las mujeres que toman anticonceptivos orales combinados tienen un riesgo más elevado de complicaciones arteriales tromboembólicas en presencia de incremento de la edad, dislipoproteinemia, hipertensión, enfermedad válvulas cardíacas, fibrilación auricular. Fumar: el hecho de fumar cigarrillos aumenta el riesgo de reacciones adversas cardiovasculares (tales como infarto, accidente vascular) con el uso de anticonceptivos orales. El tabaquismo severo y la edad creciente aumentan aún más el riesgo. Mujeres sobre 30 años y que usan anticonceptivos orales deben ser firmemente aconsejadas de no fumar. Si la paciente no desea dejar de fumar, otro método anticonceptivo debe ser empleado, especialmente si otros factores de riesgo están también presentes. La presencia de factor/factores de riesgo severos que llevan al desarrollo de alteraciones venosas o arteriales puede contraindicar la aplicación de GIANDA^®. Deberá ser considerada también la introducción de tratamientos anticoagulantes. Las mujeres que toman AOC deben ser advertidas de que si ellas experimentan signos probables de trombosis deberán solicitar consejo médico sin demora. Debido al efecto teratogénico de los anticoagulantes (derivados de cumarina) se deberán emplear métodos alternativos de anticoncepción. También debe notar que el riesgo de tromboembolismo aumenta en el período posparto (ver Embarazo y lactancia). Otras condiciones médicas que han estado asociadas con eventos adversos vasculares incluyen diabetes mellitus, lupus eritematoso sistémico, síndrome hemolítico urémico e inflamación crónica intestinal (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa). Un aumento en la frecuencia o severidad de la migraña durante el uso de anticonceptivos orales (que pueden ser prodrómicos de un evento cerebrovascular) puede ser una razón para la eliminación inmediata del anticonceptivo oral. La píldora y el cáncer: un aumento del riesgo de cáncer cervical en pacientes con uso prolongado de AOC se ha reportado en algunos estudios, pero continúa la controversia sobre la medida en que esto es atribuible a otros efectos (tales como comportamiento sexual, incidencia de infección por virus papiloma humano, etc.). Un meta-análisis en 54 estudios epidemiológicos reportaron que existe un pequeño aumento de riesgo relativo (RR = 1,24) de desarrollar cáncer de mama diagnosticado en mujeres que habitualmente usan AOC. El aumento del riesgo disminuye después de 10 años de finalizar el uso de AOC. Para mayor información ver Reacciones adversas. Se han reportado tumores hepáticos malignos en raras ocasiones en usuarias de anticonceptivos orales a largo plazo. También han sido asociados tumores hepáticos benignos con el uso de anticonceptivos orales. En casos aislados, estos tumores fueron fuente de riesgo vital por sangrado abdominal. El tumor hepático debe ser considerado en el diagnóstico diferencial cuando se presenta dolor abdominal superior, hígado de tamaño aumentado o signos de hemorragia intra-abdominal. Otras enfermedades: si se presenta hipertrigliceridemia o existe historia familiar, el uso de AOC puede aumentar el riesgo de desarrollo de pancreatitis. Aunque el aumento de la presión sanguínea es un hallazgo frecuente en mujeres que toman anticonceptivos orales combinados, la hipertensión clínica se encuentra raramente en este grupo de pacientes. Sin embargo, si se desarrolla hipertensión mientras se está tomando AOC, el tratamiento debe ser discontinuado y se deben tomar medidas para bajar la presión sanguínea. Luego de un tratamiento exitoso para la hipertensión, la administración de AOC puede ser iniciada nuevamente, si el médico lo considera seguro. Aunque no se ha comprobado una relación causal, las siguientes enfermedades/condiciones empeoran con el uso de AOC y el embarazo: ictericia colestásica y/o prurito, colelitiasis, porfiria, lupus eritematoso sistémico, síndrome hemolítico urémico, corea Sydenham, herpes gestacional, compromiso de la audición causada por otosclerosis en el oído medio. Si se presenta enfermedad hepática activa o crónica, el uso de AOC debe suspenderse hasta que las pruebas de la función hepática se encuentren normales. Si se produce ictericia en el embarazo o ictericia debido al uso de esteroides o prurito colestásico, el uso de anticonceptivos debe suspenderse inmediatamente. El uso de anticonceptivos orales combinados puede disminuir la tolerancia a la glucosa y aumentar la necesidad de insulina en los tejidos periféricos, sin embargo, generalmente no es necesario cambiar el régimen del tratamiento antidiabético en mujeres que toman AOC. No obstante, su estado, especialmente al inicio de los anticonceptivos debe ser estrechamente monitoreado. El desarrollo de enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa ha sido descrito en mujeres que toman AOC. Se puede presentar ocasionalmente cloasma, especialmente en mujeres con historia de cloasma gravídica. Las mujeres con tendencia a cloasma deben evitar la exposición al sol y a la radiación ultravioleta mientras toman este medicamento. Examen médico: la evaluación de la mujer antes de iniciar o reiniciar GIANDA^® debe incluir la historia médica personal de la mujer y de su familia; además, el embarazo debe ser excluido. La presión sanguínea debe ser medida y el examen físico debe ser guiado por ésta y por las secciones Contraindicaciones y Advertencias para este producto. Las mujeres que toman GIANDA^® deben ser alentadas a leer el folleto para el paciente cuidadosamente y a seguir las sugerencias de éste. La frecuencia y naturaleza de estas evaluaciones deben estar basadas en pautas relevantes y adaptadas a cada mujer individual. Las mujeres deben ser advertidas de que la administración de anticonceptivos no las protege contra la infección VIH (SIDA) u otras enfermedades de transmisión sexual. Confiabilidad reducida: la confiabilidad de los AOC puede estar reducida bajo las siguientes circunstancias: si la paciente no toma el anticonceptivo regularmente, si se presenta vómito o diarrea severa (ver Dosificación) o debido a interacción con otros medicamentos (ver Interacciones). Cambio en el patrón de sangrado: los AOC pueden causar spotting o sangrado intermenstrual especialmente durante los primeros meses de tratamiento. Por lo tanto, la investigación de sangrado irregular debe ser postergada hasta el desarrollo de equilibrio hormonal, esto toma generalmente tres ciclos. Si el sangrado irregular está presente después de ciclos regulares o es persistente, causas no hormonales como embarazo y presencia de tumores malignos deben ser excluidos, lo que puede hacer necesario un legrado diagnóstico. Ocasionalmente, puede no ocurrir sangrado por deprivación. Si los comprimidos se han tomado correctamente de acuerdo a Dosificación, el embarazo es muy poco probable. Si el sangrado por privación no se presenta al término del segundo envase o si la paciente no siguió las indicaciones, la posibilidad de embarazo debe ser descartada antes de iniciar el envase siguiente. Interacciones metabólicas que conducen a un aumento del clearance de esteroides sexuales pueden provocar sangrado intermenstrual o una disminución del potencial anticonceptivo (ver Interacciones). El producto herbario hierba de San Juan (Hypericum perforatum) no debe ser administrado concomitantemente con GIANDA^® ya que este puede llevar a una pérdida del efecto anticonceptivo (ver Interacciones). Los pacientes con formas raras heredadas de intolerancia a la galactosa, deficiencia de lactasa y malabsorción de glucosa-galactosa no pueden tomar GIANDA^®.

Interacciones.

Interacción con productos medicinales: varios medicamentos que conducen a un aumento del clearance de los esteroides sexuales pueden provocar sangrado intermenstrual o llevar a una pérdida del potencial anticonceptivo. Estos efectos han sido mostrados en el caso de la hidantoína, fenobarbital, primidona, carbamazepina y rifampicina. Esto aplica posiblemente a rifabutina, efavirenz, nevirapina, oxcarbamazepina, topiramato, felbamato, ritonavir, nelvinafir, griseofulvina, y medicamentos herbarios que contienen hierba de San Juan (Hypericum perforatum). Estos medicamentos aumentan la inducción enzimática en el hígado. Se ha sospechado que algunos antibióticos (como ampicilina o tetraciclina) reducen la eficacia de los AOC. La razón de este efecto secundario aún no se conoce. Las mujeres que reciban tratamientos cortos (máxima duración de 1 semana) de los productos indicados anteriormente, deberán tomar medidas anticonceptivas adicionales (por ej., método de barrera) durante el tiempo de la medicación concurrente y por 7 días después. Con rifampicina, precauciones anticonceptivas adicionales (por ej., métodos de barrera) deben tomarse durante el tiempo de la medicación concurrente y continuar por 4 semanas después de terminado el tratamiento. Si el envase termina mientras está tomando otros medicamentos, el envase siguiente debe empezarse sin intervalo. De acuerdo a las opiniones de los expertos, la dosis de anticonceptivos esteroides debe aumentarse durante tratamientos a largo plazo con medicamentos que inducen el sistema enzimático del hígado. Si esto conduce a efectos adversos no deseados (por ej. sangrado irregular) o parece ser ineficaz, otros métodos anticonceptivos no hormonales deben ser aplicados. Estudios in vitro con dienogest no mostraron inhibición de la función del sistema enzimático del citocromo P-450 en la dosis administrada, por lo tanto, no es esperable ninguna interacción con otros medicamentos en este sitio. Pruebas de laboratorio: el uso de esteroides puede influenciar los resultados de ciertas pruebas de laboratorio. Entre éstas están: parámetros bioquímicos de la función del hígado, tiroides, adrenal y renal, niveles plasmáticos de las proteínas (tales como globulinas ligadoras de corticosteroides) y fracciones lípido/lipoproteína, metabolismo de los carbohidratos y parámetros de la coagulación y fibrinólisis. Sin embargo, estos cambios permanecen dentro del rango normal. Embarazo y lactancia: GIANDA^® está contraindicado para el uso durante el embarazo. Si se presenta embarazo durante la medicación con anticonceptivos orales, el medicamento debe ser suspendido inmediatamente. Basado en estudios epidemiológicos extensos en descendientes de mujeres que tomaron AOC antes de su embarazo, éstas no estuvieron amenazadas por mayor riesgo de malformaciones congénitas, ni hubo efectos teratogénicos de los AOC en los hijos cuando fueron tomados en etapas tempranas del embarazo, antes de darse cuenta del embarazo. Tales estudios no fueron llevados a cabo con GIANDA^®. Puesto que hay sólo datos limitados del uso de GIANDA^® en el embarazo, su efecto negativo en el embarazo, sobre el feto y en el recién nacido no puede ser establecido. No hay datos epidemiológicos disponibles sobre esto. Estudios en animales revelaron toxicidad reproductiva durante el embarazo y la lactancia (ver Datos de seguridad preclínica). El efecto en humanos es desconocido. Los estudios disponibles de toma de AOC durante el embarazo no sugirieron efectos teratogénicos. El uso de AOC durante la lactancia puede conducir a una disminución del volumen de leche producida y a un cambio en su composición. Pequeñas cantidades de sustancia activa y/o excipientes son excretadas con la leche, afectando posiblemente al recién nacido. Se aconseja a las madres en período de lactancia no tomar GIANDA^®. Efectos sobre la capacidad de conducir y operar maquinaria: ninguno conocido.

Incompatibilidades.

No aplicable.

Conservación.

Almacenar a no más de 25°C, en un lugar fresco y seco. Período de eficacia: 2 años. Instrucciones para uso, manipulación y eliminación: no aplicable.

Sobredosificación.

La toxicidad aguda oral de dienogest y etinilestradiol es baja. La posibilidad de desarrollo de síntomas tóxicos es baja cuando un número considerable de comprimidos ha sido ingerido por un niño pequeño. La sobredosis puede causar náuseas, vómitos y en niñas jóvenes sangrado por privación. No hay necesidad de un tratamiento especial. De ser necesario puede aplicarse un tratamiento sintomático.

Presentación.

Blíster de PVC/aluminio o PVC/PVDC/aluminio con 21 comprimidos recubiertos.