ILINOL^®

MEGALABS

Antirreumático.

Composición.

Cada comprimido recubierto de ILlNOL contiene Hidroxicloroquina sulfato: 200 mg (equivalentes a 155 mg de Hidroxicloroquina). Excipientes: c.s.

Farmacología.

Farmacodinamia: ILINOL es Hidroxicloroquina, una 4-aminoquinolina que difiere de la cloroquina por la presencia de un grupo hidroxilo al final de la cadena lateral de la molécula y aunque se ha utilizado para tratar la malaria, es más comúnmente utilizado para tratar la artritis reumatoidea y el Lupus eritematoso discoide o sistémico. Se ha determinado que los agentes antimaláricos como ILINOL poseen un efecto antirreumático a través de un efecto inmunosupresor, inhibiendo la producción del factor reumatoideo y la fase aguda de la respuesta inflamatoria. ILINOL inhibe la producción de citocinas como, interleucina-1 (IL-1), interleucina-2 (IL-2), factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-a) e interferón gama (IFN-g). Estas y otras acciones llevan a una disminución de la capacidad de fagocitosis y quimiotaxis de los leucocitos. ILINOL antagoniza la acción de las prostaglandinas, disminuye la acción de la bradiquinina y la liberación de histamina con un claro efecto antiinflamatorio. ILINOL tiene además actividad antipirética y antioxidante. ILINOL también se acumula en los glóbulos blancos sanguíneos, estabilizando la membrana lisosomal, por lo que inhibe la actividad de muchas enzimas, incluyendo colagenasas y proteasas que causan la ruptura del cartílago. Farmacocinética: ILINOL es rápida y casi completamente absorbido desde el tracto gastrointestinal (75%-100%). Su biodisponibilidad es cercana al 74%. La concentración plasmática máxima es alcanzada en cerca de 3 horas. ILINOL es ampliamente distribuido en los tejidos corporales, con concentraciones más altas en el hígado, riñones, bazo, pulmones, corazón y cerebro que en el plasma. ILINOL tiene una elevada afinidad por la melanina y así se concentra en la epidermis y retina, lo cual podría explicar sus riesgos de toxicidad retinal. La droga también se concentra en los eritrocitos. ILINOL atravieza la placenta y aunque se excreta a través de la leche materna, la cantidad (2% de la dosis materna) parece ser clínicamente irrelevante para el recién nacido. ILINOL se liga a proteínas plasmáticas en cerca de un 50%. ILINOL es parcialmente metabolizado en el hígado (30%-60%). El metabolito principal podría también tener alguna actividad antiplasmodial. La excreción es principalmente a través de la orina, pero muy lentamente y puede ser detectada por varios meses o incluso años después de discontinuado el tratamiento. La eliminación ocurre en dos fases: una rápida, con una media de tres días, y otra lenta, con una vida media de 40 días. ILINOL tarda unos 6 meses en alcanzar su estado estacionario. Se deposita en los tejidos de manera semejante a la cloroquina. La droga no absorbida es excretada a través de las heces. Sólo pequeñas cantidades de hidroxicloroquina son removidas por hemodiálisis.

Indicaciones.

ILlNOL está indicado para el tratamiento de manifestaciones articulares y dermatológicas del tejido conectivo como: Lupus eritematoso sistémico, Lupus eritematoso discoide, Artritis reumatoidea, Artritis juvenil crónica en pacientes que no han respondido a otras terapias y para reducir los niveles de autoanticuerpos en el síndrome de Sjögren primario. Condiciones dermatológicas causadas o agravadas por la luz solar. Amebiasis extraintestinal.

Dosificación.

Lupus eritematoso: Inicialmente la dosis media para adultos es de 400 mg, 1 o 2 veces por día. Esta dosificación puede continuarse por algunas semanas o meses, dependiendo de la respuesta del paciente. En los tratamientos prolongados se ha demostrado que es suficiente una dosis menor, de 200 mg a 400 mg diarios. Se ha informado que la incidencia de retinopatías es alta cuando se excede esta dosis de mantenimiento. Artritis reumatoidea: Dosis inicial en adultos: 400 mg a 600 mg de ILINOL diarios; cada dosis debe ingerirse con una comida o un vaso de leche. En un pequeño porcentaje de pacientes los trastornos por efectos secundarios pueden requerir una reducción temporal de la dosis inicial (generalmente entre 5 y 10 días); la dosis puede aumentarse gradualmente hasta un nivel de respuesta óptima sin reaparición de efectos colaterales. Si la mejoría objetiva (reducción de la hinchazón articular, incremento de la movilidad) no se alcanza dentro de los 6 meses, deberá discontinuarse la administración de ILINOL. Dosis de mantenimiento: Cuando se ha obtenido una buena respuesta (generalmente de 4 a 12 semanas), la dosis se reduce al 50% y continúa en un nivel de mantenimiento de 200 mg a 400 mg diariamente; cada dosis debe ingerirse con una comida o un vaso de leche. En caso de presentarse una recidiva después de retirar la medicación se puede reasumir la terapéutica o bien continuarla con un plan intermitente en caso de no existir contraindicaciones oculares. Artritis crónica juvenil: dosis no mayor de 6.4 mg/kq magro de peso corporal o 400 mg por día, la que sea menor sin sobrepasar los 400 mg/día. Enfermedades de fotosensibilidad: el tratamiento debe restringirse a los periodos de máxima exposición a la luz. En adultos puede ser suficiente 400 mg/día. Amebiasis extraintestinal en adultos: 800 mg/día por dos días. Luego 400 mg al día durante 2 a 3 semanas. Normalmente se indica terapia concomitante con amebicida intestinal.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad al principio activo o a sus otros componentes. Desordenes sanguíneos severos. Daño hepático severo. Debido a que se metaboliza en el hígado con la función hepática alterada las concentraciones de Hidroxicloroquina en sangre pueden llegar a niveles tóxicos. Maculopatía preexistente. Tratamiento en niños menores de 6 años (en razón de que la forma farmacéutica de 200 mg, no se adapta a pesos < 35 Kg).

Reacciones adversas.

El uso de ILINOL en tratamientos prolongados y en altas dosis como ocurre para el tratamiento de Artritis reumatoide o Lupus eritematoso, puede llegar a tener efectos adversos que en raros casos, pueden llegar a ser serios, e incluso irreversibles. Si bien no se han observado todas las reacciones que se mencionan más adelante con la administración de 4-aminoquinolinas en tratamiento prolongado, deberá tenerse en cuenta la posibilidad de su ocurrencia con esta clase de droga. Reacciones oculares: Cómea: Edema transitorio, opacidades puntuales o lineales, sensibilidad corneal disminuida. Las modificaciones corneales con o sin acompañamiento de sintoma (visión borrosa, halos alrededor de luz, fotofobia), son las más comunes, pero de carácter reversible. Los depósitos corneales pueden aparecer tempranamente, a las 3 semanas siguientes de haber iniciado ia terapéutica. Retina: edema, atrofia, pigmentación anormal, pérdida del reflejo macular, aumento del tiempo de recuperación macular después de la exposición a una luz brillante, umbral retiniano elevado a la luz roja, en las áreas macular, paramacular y retina periférica. Otras modificaciones del fundus incluyen palidez del disco óptico y atrofia, atenuación de las arteriolas retinianas, trastornos pigmentarios granulares en la retina periférica y coroides prominente en estado avanzado. Defectos del campo visual: Escotoma pericentral o paracentral, escotoma central con agudeza visual disminuida, y raramente contracción del campo. Los síntomas visuales más comunes atribuibles a la retinopatía son visión y lectura dificultosas, fotofobia, visión borrosa a la distancia, pérdida de campo visual central o periférico, teicopsias, oscilopsias. Las retinopatias parecen estar relacionadas con las dosis y se presentan desde los pocos meses (raramente) a varios años de terapéutica diaria. Reacciones hematológiqas, neuromusculares y otras (Incidencia rara). Discrasias sanguíneas tales como: anemia aplástica, agranulocitcsis, leucopenia, trombocltopenia (hemólisis en individuos con deficiencia de glucosa -6 -fostatodeshidrogenasa). Psicosis o cambios emocionales, nerviosismo, convulsiones; Ototoxicidad (sordera o ruidos y silbidos en el oído (tinnitus)); Neuromiopatía, debilidad de la musculatura esquelética, refiejo tendinoso profundo ausente o hipoactivo. Reacciones gastrointestinales (más frecuentes): Anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, retortijones y dolor abdominal. Otras reacciones (menos frecuentes): Pérdida de peso, caída del cabello, laxitud o ataxia, cefalea, erupciones cutáneas (urticaria morbiliforme, liquenoide, maculopapular, purpúrea, eritema anular centrífugo y dermatitis exfoliativa), decoloración azul-negruzca de la piel, parálisis de los músculos extraoculares.

Precauciones.

ILINOL debe ser usado con extrema precaución en pacientes con psoriasis o porfiria porque se ha observado que podría precipitar ataques severos. ILINOL debeser usado con precaución en pacientes con enfermedad hepática o historia de alcoholismo porque la droga se concentra en el hígado y puede producir efectos tóxicos. ILINOL puede causar irritación gástrica y debe ser usado con precaución en pacientes con enfermedad gastrointestinal. ILINOL puede ser tomado con comidas o leche para minimizar la irritación gástrica. ILINOL también podría causar discrasias sanguíneas y anemias y debe ser usado con precaución en pacientes con enfermedades hematológicas pre-existentes. Un conteo sanguíneo completo regular debe ser hecho en pacientes con terapia prolongada y la droga discontinuada inmediatamente si alguna anormalidad aparece. Los pacientes con conocida deficiencia de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa no deben recibir ILINOL. ILINOL puede causar mielosupresión y podría incrementar el riesgo de infección, por lo que debe usarse con precaución en pacientes con enfermedad dental. El trabajo dental debe iniciarse antes de iniciar la terapia con ILINOL o postergarla hasta que el conteo sanguíneo retorne a la normalidad. ILINOL debe ser usado con precaución en pacientes con enfermedad neurológica porque polineuritis, ototoxicidad, convulsiones o neuromiopatías podrían desarrollarse. Síntomas de debilidad muscular y respuesta de reflejo de rodilla y tobillo debe ser investigado regularmente. Si se desarrolla debilidad muscular, ILINOL debe ser discontinuado. El uso prolongado de ILINOL está contraindicado en niños. Los niños son especialmente más sensibles a los compuestos aminoquinolónicos que los adultos. Fatalidades han sido reportadas después de la ingestión accidental de CQ; en algunos casos, dosis relativamente pequeñas (0,75 g o 1g en un niño de 3 años) estuvieron involucradas. Los pacientes deben ser prevenidos de mantener ILINOL lejos del alcance de los niños. El tabaco puede disminuir la eficacia de los antimaláricos al acelerar su metabolismo, por lo que en estos pacientes es recomendable la abstención tabáquica. Embarazo y lactancia. Los antimaláricos cruzan la placenta y en raras ocasiones se han asociado con malformaciones congénitas como paladar hendido y sordera neurosensorial. De los diferentes antimaláricos, ILINOL es el que ofrece un perfil de seguridad mejor. La recomendación general es evitar este medicamento durante el embarazo y, por su larga vida media, incluso suspenderlos varios meses antes del mismo; pero dada la posibilidad de exacerbación de la enfermedad, opiniones autorizadas recomiendan suspender la Cloroquina, en caso de que se esté administrando, y mantener ILINOL. Aunque la Hidroxicloroquina se excreta por la leche materna, la cantidad (2% de la dosis materna) parece ser clínicamente irrelevante para el recién nacido. La Academia Americana de Pediatría (AAP) enlista a la Hidroxicloroquina como un medicamento maternal usualmente compatible con la lactancia.

Advertencias.

Puede aparecer retinopatía en el 3% de los pacientes tratados con el principio activo de ILINOL tras 10 años de uso. Los antimaláricos se unen a la melanina y lesionan los conos y bastones. Los primeros daños se detectan en la mácula en forma de un fino punteado pigmentario; estos cambios son reversibles al suspender la medicación. Si continúa su administración se produce una depigmentación de la mácula, estrechamiento de los vasos retinianos y atrofia óptica. Clínicamente se define como una alteración permanente y bilateral del campo visual. La dosis tóxica retiniana para ILINOL es de 7,8 mg/kg/día. El único tratamiento para la retinopatía es la suspensión de la medicación. Según los últimos consensos publicados se recomiendan revisiones cada 12 meses para los pacientes tratados con ILINOL si la dosis es menor o igual a 5 mg/kg/día y cada 6 meses si es de hasta 7 mg/kg/día. Los exámenes oftalmológicos deben incluir exámenes de agudeza visual, campo visual, biomicroscopía y fondo de ojo. Las modificaciones retinianas y los trastornos visuales pueden presentar progresión aún después de cesar la terapéutica. Los pacientes sometidos a tratamiento prolongado con 4-aminoquinollnas deben ser indagados y examinados periódicamente, incluyendo pruebas de reflejos rotuliano y de tobillo, para detectar cualquier evidencia de debilidad muscular, que en caso de presentarse obligará a la discontinuación de la administración del fármaco. En caso de no presentarne una mejoría objetiva en los pacientes tratados por artritis reumatoidea (reducción de la hinchazón articular, incremento de la movilidad) dentro de un período de tratamiento de 6 meses, deberá discontinuarse la terapéutica.

Interacciones.

La Hidroxicloroquina (HCQ) parece inhibir la isoenzima CYP2D. La HCQ usada concomitantemente con penicilamina puede incrementar las concentraciones plasmáticas de esta última, causando posiblemente serias reacciones adversas hematológicas, renales o dermatológicas. Los estudios han mostrado que la absorción de la cloroquina (CQ) es reducida por los antiácidos. Debido a la similitud química con la cloroquina, es posible que la absorción de la HCQ sea afectada por el uso concomitante con antiácidos. Algunos reportes han sugerido que la HCQ usada concomitantemente con digoxina pueden incrementar los niveles plasmáticos de la digoxina. La HCQ podría interferir con las acciones de la toxina botulínica tipos A y B. La HCQ inhibe el metabolismo del metoprolol vía la isoenzima CYP2D6; aumenta el área bajo la curva (AUC) del metoprolol en un promedio de 65% y la concentración plasmática peak en un promedio de 72%. Una interacción similar podría ocurrir con CQ la cual es también un inhibidor CYP2D6. La significancia clínica de esta interacción es desconocida; los clínicos deben estar atentos a la posibilidad de aumentar los efectos de los beta-bloqueadores. No está claro si otros beta-bloqueadores metabolizados sustancialmente vía CYP2D6, tales como carvedilol, propanolol o timolol son susceptibles de interactuar con la HCQ. El uso de inmunosupresores como la HCQ podría interferir con la respuesta inmune a la vacuna anthrax, u otras vacunas. Si la terapia inmunosupresora es corta, la inmunización debe ser retrasada; si es prolongada, una dosis extra de vacuna anthrax debe ser administrada un mes o más después que la terapia inmunosupresora es detenida. Corticosteroides y salicilatos: Los corticosteroides y salicilatos pueden utilizarse en conjunto con ILINOL y se podrá disminuir gradualmente su dosis o bien eliminarlos luego de la administración de ILINOL durante algunas semanas.

Sobredosificación.

No existe antídoto específico en caso de sobredosis con 4-aminoquinolinas. El tratamiento debe ser sintomático y de mantención, lo que puede incluir: Para disminuir la absorción del medicamento se recomienda vaciamiento estomacal con lavado gástrico. Para aumentar la eliminación se recomienda diuresis forzada y acidificación de la orina con cloruro de amonio. Ajuste de la dosis del agente acidlficante para mantener un pH de 5,5 a 6,5. Se recomienda monitoreo de potasio plasmático y precaución en pacientes con insuficiencia renal y/o acidosis metabólica. Tratamientos específicos para mantención de las funciones cardiacas y respiratorias.