ROCALTROL^®

ROCHE

Forma biológicamente activa de la vitamina D₃.

Composición.

Principio activo: calcitriol de síntesis (forma biológicamente activa de la vitamina D₃). Nombres químicos: 1a,25-dihidroxicolecalciferol; (5Z,7E)-9,10-secocolesta-5,7,10(19)-trieno-1a,3b,25-triol. Cápsulas de 0,25mg y 0,5mg. Excipientes: cápsulas: hidroxianisol butilado, hidroxitolueno butilado, triglicéridos de cadena media, gelatina, glicerol al 85%, derivados hidrogenados de almidón parcialmente hidrolizado, dióxido de titanio (E171), óxido de hierro rojo y amarillo (E172).

Farmacología.

Propiedades farmacodinámicas: mecanismo de acción: se sabe que el calcitriol ejerce su acción en dos lugares: el intestino y el hueso. En la mucosa intestinal humana parece existir una proteína de fijación al receptor del calcitriol. De acuerdo con otros datos, el calcitriol podría actuar también en el riñón y las glándulas paratiroideas. El calcitriol es la más activa de las formas conocidas de vitamina D₃ para estimular el transporte intestinal del calcio. En ratas con hiperuremia aguda se ha constatado que el calcitriol estimula la absorción intestinal del calcio. Los riñones de los pacientes hiperurémicos son incapaces de sintetizar en cantidad suficiente el calcitriol, hormona activa formada a partir de la vitamina D precursora. La hipocalcemia y el hiperparatiroidismo secundario resultantes son una de las principales causas de la osteopatía metabólica asociada a la insuficiencia renal. No obstante, podrían contribuir a ella también otras sustancias osteotóxicas que se acumulan en la insuficiencia renal, como el aluminio. El efecto beneficioso del Rocaltrol en la osteodistrofia renal parece deberse a la corrección de la hipocalcemia y el hiperparatiroidismo secundario. No está claro si Rocaltrol tiene otros efectos beneficiosos independientes. Ensayos clínicos/eficacia: el calcitriol es uno de los principales metabolitos activos de la vitamina D₃. Normalmente se forma en el riñón a partir de su precursor, el 25-hidroxicolecalciferol (25-HCC). La producción fisiológica diaria oscila habitualmente entre 0,5 y 1,0mg; durante los períodos de mayor actividad osteogénica (por ejemplo: crecimiento o embarazo) es algo mayor. El calcitriol fomenta la absorción intestinal de calcio y regula la mineralización ósea. El efecto farmacológico de una dosis única de calcitriol se mantiene de 3 a 5 días. El papel clave del calcitriol en la regulación de la homeostasia del calcio, que incluye el efecto estimulante de la actividad osteoblástica en los huesos, ofrece un firme fundamento farmacológico de sus efectos terapéuticos en la osteoporosis. En los pacientes con una acusada insuficiencia renal, la síntesis de calcitriol endógeno está disminuida o incluso completamente abolida. Esta deficiencia desempeña un papel fundamental en la aparición de osteodistrofia renal. En los pacientes con osteodistrofia renal, la administración oral de Rocaltrol normaliza la absorción intestinal de calcio reducida, la hipocalcemia y las concentraciones séricas elevadas de fosfatasa alcalina y de hormona paratiroidea. Alivia el dolor óseo y muscular y corrige las alteraciones histológicas que se observan en la osteítis fibrosa y otros trastornos de la mineralización. En los pacientes con hipoparatiroidismo posquirúrgico, hipoparatiroidismo idiopático o pseudohipoparatiroidismo, Rocaltrol mejora la hipocalcemia y alivia sus manifestaciones clínicas. En los pacientes con raquitismo dependiente de la vitamina D, las concentraciones séricas de calcitriol son bajas o nulas. Dada la insuficiente producción endógena de calcitriol en el riñón, se considera Rocaltrol como un tratamiento sustitutivo. En los pacientes con raquitismo resistente a la vitamina D e hipofosfatemia, en los que las concentraciones plasmáticas de calcitriol están disminuidas, el tratamiento con Rocaltrol reduce la eliminación tubular de fosfatos y, combinado con un tratamiento simultáneo con fosfatos, normaliza el desarrollo óseo. También en los pacientes con otras formas de raquitismo, como el asociado a hepatitis neonatal, atresia biliar, cistinosis o carencia alimentaria de calcio y vitamina D, ha dado buenos resultados el tratamiento con Rocaltrol. Propiedades farmacocinéticas: absorción: el calcitriol se absorbe rápidamente en el intestino. Tras una dosis oral única de 0,25-1,0mg de Rocaltrol, se registran las concentraciones séricas máximas al cabo de 3-6 horas. Tras la administración de dosis múltiples, las concentraciones séricas de calcitriol alcanzan el estado de equilibrio en un plazo de 7 días, período que depende de la cantidad de calcitriol administrada. Distribución: tras una dosis oral única de 0,5mg de Rocaltrol, el promedio de las concentraciones séricas de calcitriol se elevó desde un valor basal de 40,0 ± 4,4 pg/ml hasta 60,0 ± 4,4 pg/ml al cabo de dos horas, para luego descender hasta 53,0 ± 6,9 a las cuatro horas, hasta 50,0 ± 7,0 a las ocho horas, hasta 44,0 ± 4,6 a las doce horas y hasta 41,5 ± 5,1 pg/ml a las 24 horas. Durante su transporte en la sangre, el calcitriol y otros metabolitos de la vitamina D circulan unidos a proteínas plasmáticas específicas. Cabe suponer que el calcitriol exógeno pasa de la sangre materna al torrente circulatorio fetal y a la leche materna. Metabolismo: se han identificado varios metabolitos del calcitriol, cada uno de los cuales ejerce diferentes actividades propias de la vitamina D: 1a,25-dihidroxi-24-oxo-colecalciferol, 1a,23,25-trihidroxi-24-oxo-colecalciferol, 1a,24R,25-trihidroxicolecalciferol, 1 ,25Rdihidroxicolecalciferol-26,23S-lactona, 1a,25S,26-trihidroxicolecalciferol, 1 ,25-dihidroxi-23-oxo-colecalciferol, 1a,25R,26-trihidroxi-23-oxo-colecalciferol y 1 -hidroxi-23-carboxi-24,25,26,27-tetranorcolecalciferol. Eliminación: la semivida de eliminación del calcitriol en el suero es de 9-10 horas. Sin embargo, el efecto farmacológico de una dosis única de calcitriol se mantiene como mínimo 7 días. El calcitriol se excreta con la bilis y es sometido a circulación enterohepática. Tras la administración i.v. de calcitriol radiomarcado a individuos sanos, aproximadamente el 27% de la radiactividad se detecta en las heces y aproximadamente el 7% en la orina en un plazo de 24 horas. Tras la administración oral de 1mg de calcitriol radiomarcado a individuos sanos, aproximadamente el 10% de la radiactividad total se detecta en la orina en un plazo de 24 horas. Al sexto día de la administración i.v. de calcitriol radiomarcado, la orina y las heces contienen en promedio el 16% y el 49%, respectivamente, de la excreción acumulada de radiactividad. Farmacocinética en poblaciones especiales: en pacientes con síndrome nefrótico o sometidos a hemodiálisis, las concentraciones séricas de calcitriol son más bajas y el tiempo necesario para alcanzar la concentración máxima es más prolongado. Datos preclínicos sobre seguridad: en los estudios de toxicidad con dosis únicas en ratones y ratas se ha puesto de manifiesto que la dosis letal aproximada de calcitriol por vía oral oscila entre 1,35 y 3,9mg/kg. Estos valores son muy superiores a la dosis clínica propuesta de 0,25mg dos veces al día (aprox. 8-10ng/kg/día). En los estudios de toxicidad con tratamiento a medio plazo en ratas y perros, la administración de 20ng/kg/día de calcitriol (el doble de la dosis humana habitual) por vía oral durante un máximo de 6 meses produjo reacciones adversas mínimas o nulas. La administración de 80ng/kg/día (8 veces superior a la dosis humana habitual) durante un período de hasta 6 meses produjo reacciones adversas moderadas; los cambios apreciados, no obstante, se atribuyeron principalmente a la hipercalcemia prolongada. Trastornos de la fertilidad: en los estudios de toxicidad reproductiva en ratas, dosis orales de hasta 300ng/kg/día (30 veces superior a la dosis humana habitual) no afectaron de forma adversa a la reproducción. En los conejos, el calcitriol produjo algunos efectos maternos y fetotóxicos con la dosis por vía oral de 300ng/kg/día, pero no causó ninguna reacción adversa con dosis de 20 y 80ng/kg/día (8 veces superior a la dosis humana habitual).

Indicaciones.

Osteoporosis posmenopáusica instaurada. Osteodistrofia renal en pacientes con insuficiencia renal crónica, en particular los sometidos a hemodiálisis. Hipoparatiroidismo posquirúrgico. Hipoparatiroidismo idiopático. Pseudohipoparatiroidismo. Raquitismo dependiente de la vitamina D. Raquitismo hipofosfatémico resistente a la vitamina D.

Dosificación.

Debe determinarse cuidadosamente la dosis diaria óptima de Rocaltrol para cada paciente basándose en la concentración sérica de calcio. El tratamiento con Rocaltrol debe iniciarse siempre con la dosis más baja posible, y ésta sólo debe aumentarse manteniendo una estrecha vigilancia de la calcemia (ver Vigilancia del paciente). Un requisito para una eficacia óptima de Rocaltrol es que el aporte de calcio sea suficiente, pero no excesivo (en adultos 800mg diarios, aproximadamente) al comenzar el tratamiento. Pueden ser necesarios suplementos de calcio. Dado que la absorción intestinal de calcio mejora con Rocaltrol, en algunos pacientes puede mantenerse un aporte de calcio más reducido. En los pacientes propensos a la hipercalcemia puede bastar con una dosis baja de calcio o incluso no ser necesario ningún tipo de aporte suplementario. El aporte diario total de calcio (es decir, procedente de la alimentación y, en su caso, de fármacos) debe ser de unos 800mg, en promedio, y no superar los 1.000mg. Vigilancia del paciente: durante la fase de estabilización del tratamiento con Rocaltrol debe vigilarse la concentración sérica de calcio al menos dos veces por semana. Una vez determinada la dosis óptima de Rocaltrol, debe vigilarse la concentración sérica de calcio una vez al mes (o según se especifica más abajo para indicaciones concretas). Las muestras para determinar la calcemia deben obtenerse sin torniquete. Tan pronto como la concentración sérica de calcio se eleve 1mg/100ml (250mmol/l) por encima de los valores normales (entre 9 y 11mg/100ml, equivalente a 2.250-2.750mmol/l) o la concentración sérica de creatinina aumente a > 120mmol/l, debe suspenderse de inmediato el tratamiento con Rocaltrol hasta que se normalice la calcemia. Durante los períodos de hipercalcemia es preciso determinar a diario las concentraciones séricas de calcio y fosfatos. Cuando las cifras se hayan normalizado, se podrá reanudar el tratamiento con Rocaltrol con una dosis diaria inferior en 0,25mg a la precedente. Debe calcularse la ingestión diaria aproximada de calcio con la alimentación y, en caso necesario, ajustar el aporte. Pautas posológicas especiales: osteoporosis posmenopáusica: la dosis recomendada de Rocaltrol es de 0,25mg dos veces al día. Deben determinarse las concentraciones séricas de calcio y de creatinina al cabo de 1 mes, 3 meses y 6 meses, y posteriormente a intervalos de 6 meses. Osteodistrofia renal (pacientes en diálisis): la dosis diaria inicial es de 0,25mg. En pacientes normocalcémicos o con hipocalcemia leve son suficientes dosis de 0,25mg en días alternos. Si no se observa una respuesta satisfactoria de las variables bioquímicas y las manifestaciones clínicas de la enfermedad en un plazo de 2 a 4 semanas, se puede elevar la dosis diaria en 0,25mg en intervalos de dos a cuatro semanas. Si los niveles de calcio sérico se elevan a 1mg/100ml (250mmol/l, sobre el normal (9 a 11mg/100ml o 2.250-2.750mmol/l), o los niveles de creatinina sérica se elevan a > 120mmol/l, el tratamiento con Rocaltrol deberá ser discontinuado hasta que se restituya la normocalcemia. Durante este período debe determinarse la concentración sérica de calcio al menos dos veces por semana. La mayoría de los pacientes responden a una dosis de entre 0,5mg y 1,0mg diarios. Dosis mayores pueden ser necesarias si se están administrando concomitantemente barbituratos y fármacos anticonvulsivantes. El tratamiento oral intermitente (pulsos) con Rocaltrol en dosis inicial de 0,1mg/kg/semana, dividida en dos o tres tomas iguales por la noche, fue eficaz incluso en los pacientes resistentes al tratamiento continuo. No debe superarse la dosis acumulada máxima total de 12mg por semana. Hipoparatiroidismo, raquitismo: la dosis inicial recomendada de Rocaltrol es de 0,25mg/día administrados por la mañana. Si no se observa una respuesta satisfactoria de las variables bioquímicas y las manifestaciones clínicas de la enfermedad, se puede aumentar la dosis en intervalos de dos a cuatro semanas. Durante este período debe determinarse la concentración sérica de calcio al menos dos veces por semana. En caso de hipercalcemia, debe suspenderse inmediatamente el tratamiento con Rocaltrol hasta que se normalice la calcemia. Debe prestarse también especial atención a la reducción del aporte de calcio con los alimentos. Ocasionalmente se detecta malabsorción en pacientes con hipoparatiroidismo; en estos casos pueden ser necesarias dosis más altas de Rocaltrol. Pacientes ancianos: no se necesitan modificaciones específicas de la dosis en pacientes ancianos. Deben respetarse las recomendaciones generales para la vigilancia de las concentraciones séricas de calcio y creatinina. Lactantes y niños: para el tratamiento de lactantes y niños pequeños, Rocaltrol está disponible en forma de solución. Al igual que para los adultos, la dosis diaria óptima debe determinarse en función de la concentración sérica de calcio. La presentación de Rocaltrol en solución contiene un cuentagotas graduado para la administración de cada dosis. El volumen de solución de Rocaltrol administrado puede calcularse en ml o en gotas: 0,1ml de la solución corresponden a 0,1mg del principio activo (calcitriol) o 1 gota de solución contiene 0,02mg de calcitriol. La solución debe verterse primero en una cuchara y luego mezclarse con la bebida del niño (por ejemplo: zumo de naranja). Debe cerrarse a fondo el frasco después de su uso. Durante el período de validez del frasco abierto (6 semanas) se puede sustituir el tapón de rosca original por el tapón con cuentagotas. Durante los dos primeros años de vida se recomienda como norma una dosis diaria de 0,01-0,1mg/kg de peso corporal.

Contraindicaciones.

Rocaltrol está contraindicado en todas las enfermedades asociadas a hipercalcemia o evidencia de calcificación metastásica y en pacientes con hipersensibilidad conocida al calcitriol (o a otros fármacos del mismo grupo) o a cualquiera de los excipientes. Rocaltrol está contraindicado en presencia de toxicidad por vitamina D.

Reacciones adversas.

Ensayos clínicos: dado que el calcitriol tiene actividad vitamínica D, pueden producirse efectos adversos similares a los observados cuando se toman dosis excesivas de vitamina D, es decir, síndrome de hipercalcemia o intoxicación por calcio (según la intensidad y la duración de la hipercalcemia) (ver Dosificación y Advertencias). Se han descrito síntomas agudos ocasionales como anorexia, cefalea, náuseas, vómitos, dolor abdominal o dolor de estómago, y estreñimiento. Estudios farmacocinéticos han mostrado que, dada la corta semivida de eliminación biológica del calcitriol, la calcemia sérica elevada se normaliza a los pocos días de suspender el tratamiento, es decir, mucho más rápidamente que en el caso de los tratamientos con preparados de vitamina D₃. Entre los efectos crónicos pueden observarse distrofia, trastornos sensitivos, fiebre con sed, sed/polidipsia, poliuria, deshidratación, apatía, interrupción del crecimiento e infecciones urinarias. Cuando concurren hipercalcemia e hiperfosfatemia de > 6mg/100ml o > 1,9mmol/l, pueden aparecer calcificaciones de los tejidos blandos observables en las radiografías. En personas predispuestas pueden producirse reacciones de hipersensibilidad (prurito, erupción, urticaria y trastornos cutáneos eritematosos muy raramente graves). Alteraciones analíticas: en pacientes con función renal normal, la hipercalcemia crónica puede asociarse a un aumento de la concentración sérica de creatinina. Experiencia tras la comercialización: la cifra de efectos adversos comunicados con el uso clínico de Rocaltrol a lo largo de 15 años en todas las indicaciones es muy baja, y la incidencia de cada uno de estos efectos, incluida la hipercalcemia, es del 0,001% o menor.

Advertencias.

Existe una estrecha relación entre el tratamiento con calcitriol y la aparición de hipercalcemia. Un aumento brusco del aporte de calcio debido a cambios en la alimentación (por ejemplo: un mayor consumo de productos lácteos) o a la ingestión incontrolada de preparados de calcio pueden desencadenar una hipercalcemia. Debe advertirse a los pacientes y a sus familias que es imperativo cumplir estrictamente la dieta prescrita, y se les debe enseñar a reconocer los síntomas de hipercalcemia. Tan pronto como la concentración sérica de calcio se eleve 1mg/100ml (250mmol/l) por encima de los valores normales (entre 9-11/100ml, equivalentes a 2.250-2.750mmol/l) o la concentración sérica de creatinina alcance un valor > 120mmol/l, debe suspenderse de inmediato el tratamiento con Rocaltrol hasta que se normalice la calcemia (ver Dosificación). Los pacientes inmovilizados, por ejemplo los que han sido sometidos a una intervención quirúrgica, tienen un riesgo especialmente alto de hipercalcemia. El calcitriol aumenta las concentraciones séricas de fosfatos inorgánicos. Aunque este efecto es favorable en pacientes hipofosfatémicos, hay que proceder con precaución en los pacientes con insuficiencia renal debido al peligro de calcificaciones ectópicas. En estos casos se debe mantener la concentración plasmática de fosfatos en niveles normales (2-5mg/100ml, equivalentes a 0,65-1,62mmol/l) mediante la administración oral de los quelantes de fosfatos adecuados y una dieta pobre en fosfatos. La sobredosis de cualquier forma de vitamina D es peligrosa (ver Sobredosificación). Hipercalcemia progresiva debido a la sobredosificación de vitamina D y sus metabolitos puede producir calcificación vascular generalizada, nefrocalcinosis y otras calcificaciones de tejidos blandos. El producto de la calcemia por la fosfatemia (Ca x P) no debe superar los 70mg²/dl². Evaluación radiográfica de zonas anatómicas sospechadas puede ser útil en la detección temprana de esta condición. Los pacientes con raquitismo resistente a la vitamina D (hipofosfatemia familiar) que estén recibiendo Rocaltrol deben seguir con su tratamiento de fosfatos por vía oral. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que Rocaltrol puede estimular la absorción intestinal de fosfatos, ya que este efecto puede modificar las necesidades de suplementos de fosfatos. Dado que el calcitriol es el más potente de los metabolitos de la vitamina D disponibles, durante el tratamiento con Rocaltrol no debe prescribirse ningún otro preparado de vitamina D para evitar la aparición de una hipervitaminosis D, hipercalciuria e hiperfosfatemia. Si se cambia el tratamiento de un paciente de ergocalciferol (vitamina D₂) a calcitriol, la concentración sanguínea de ergocalciferol puede tardar varios meses en regresar al nivel inicial (ver Sobredosificación). Los pacientes con función renal normal que estén tomando Rocaltrol deben evitar la deshidratación. Debe mantenerse un aporte suficiente de líquidos. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: de acuerdo con el perfil farmacodinámico de reacciones adversas notificadas, se considera que este producto es seguro o es improbable que afecte de forma adversa a la capacidad para conducir vehículos y utilizar maquinaria. Pruebas de laboratorio: las pruebas de laboratorio sistemáticas que es preciso llevar a cabo comprenden la determinación de la concentración sérica de calcio, fósforo, magnesio y fosfatasa alcalina, y la determinación de la concentración de calcio y fosfatos en la orina de 24 horas. Durante la fase de estabilización del tratamiento con Rocaltrol debe vigilarse la calcemia sérica al menos dos veces por semana (ver Dosificación).

Interacciones.

Dado que el calcitriol es uno de los principales metabolitos activos de la vitamina D₃, debe interrumpirse toda otra administración de vitamina D o de sus derivados durante el tratamiento con Rocaltrol para evitar posibles efectos aditivos y la aparición de hipercalcemia. Deben observarse estrictamente las instrucciones dietéticas, sobre todo en lo que se refiere a los suplementos de calcio, y debe evitarse el aporte incontrolado de otros preparados que contengan calcio. El tratamiento simultáneo con un diurético tiazídico aumenta el riesgo de hipercalcemia. La dosis de calcitriol debe determinarse con cuidado en los pacientes tratados con digitálicos, ya que en ellos la hipercalcemia puede desencadenar arritmias cardíacas (ver Advertencias). Existe una relación de antagonismo funcional entre los análogos de la vitamina D, que promueven la absorción de calcio, y los corticoides, que la inhiben. Los medicamentos que contienen magnesio (por ejemplo, los antiácidos) pueden causar hipermagnesemia, por lo que no deben administrarse a los pacientes sometidos a diálisis renal crónica que estén recibiendo Rocaltrol. Dado que Rocaltrol influye también en el transporte intestinal, renal y óseo de los fosfatos, es preciso ajustar la dosis de quelantes de fosfatos en función de la fosfatemia sérica (valores normales: 2-5mg/100ml, equivalentes a 0,65-1,62mmol/l). Los pacientes con raquitismo resistente a la vitamina D (hipofosfatemia familiar) deben proseguir su tratamiento con fosfatos por vía oral. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el calcitriol puede estimular la absorción intestinal de fosfatos y este efecto puede modificar las necesidades de suplementos de fosfatos. La administración de fármacos inductores enzimáticos, como la fenitoína o el fenobarbital, puede causar un aumento del metabolismo y la consiguiente reducción de las concentraciones séricas de calcitriol. Por lo tanto, puede que sean necesarias dosis más altas de calcitriol si se administran simultáneamente estos fármacos. La colestiramina puede reducir la absorción intestinal de vitaminas liposolubles y, por consiguiente, puede alterar la absorción intestinal del calcitriol. Uso en poblaciones especiales: embarazo: dosis orales casi letales de vitamina D han causado estenosis aórtica supravalvular en fetos de conejas gestantes. No hay datos indicativos de que la vitamina D sea teratógena en el ser humano, ni siquiera a dosis muy altas. No obstante, Rocaltrol sólo se debe utilizar durante el embarazo cuando los beneficios esperados justifiquen el riesgo para el feto. Lactancia: se estima que el calcitriol exógeno se excreta en la leche materna. Dada la posibilidad de hipercalcemia en la madre y de reacciones adversas al Rocaltrol en el lactante, se puede mantener la lactancia materna durante el tratamiento con Rocaltrol siempre y cuando se vigilen las concentraciones séricas de calcio en la madre y el niño. Uso en pediatría: ver Pautas posológicas especiales. Uso en geriatría: ver Pautas posológicas especiales. Insuficiencial renal: ver Pautas posológicas especiales.

Conservación.

Una vez abierta, la solución se mantiene estable durante 6 semanas. Blísteres: no conservar a temperatura superior a 25°C, conservar en el envase original, protéjase de la luz y la humedad, y manténgase el blíster dentro del embalaje externo. Frascos de vidrio: no conservar a temperatura superior a 30°C, conservar en el envase original, manténgase el frasco bien cerrado y protegido de la luz y la humedad. Este medicamento sólo deberá utilizarse hasta la fecha de caducidad, indicada con EXP en el envase. Instrucciones especiales de uso, manipulación y eliminación: Guárdese fuera de la vista y del alcance de los niños.

Sobredosificación.

Tratamiento de la hipercalcemia asintomática: ver Dosificación. Dado que el calcitriol es un derivado de la vitamina D, los síntomas de la sobredosis son los mismos que los de la sobredosis de vitamina D. La ingestión de dosis altas de calcio y fosfatos junto con Rocaltrol puede ocasionar síntomas similares. El producto de la calcemia por la fosfatemia (Ca x P) no debe superar los 70mg²/dl². Una concentración alta de calcio en el dializado puede contribuir a la aparición de hipercalcemia. Síntomas agudos de la intoxicación por vitamina D: anorexia, cefalea, vómitos, estreñimiento. Síntomas crónicos: distrofia (debilidad, pérdida de peso), trastornos sensitivos, posiblemente fiebre con sed, poliuria, deshidratación, apatía, interrupción del crecimiento e infecciones urinarias. Aparece hipercalcemia, con calcificación metastásica de la corteza renal, el miocardio, los pulmones y el páncreas. Ante una sobredosis accidental deben considerarse las medidas terapéuticas siguientes: lavado gástrico inmediato o inducción del vómito para impedir una mayor absorción; administración de parafina líquida para favorecer la eliminación por las heces. Es aconsejable determinar repetidamente la concentración sérica de calcio. Si persiste la hipercalcemia, se pueden administrar fosfatos y corticosteroides e instaurar medidas para inducir una diuresis suficiente.