SEVORANE

ABBOTT

Anestésico inhalatorio.

Descripción.

Sevoflurano es un agente anestésico líquido no inflamable administrado por vaporización. Es un derivado fluorado del éter metil-isopropílico. Sevoflurano se identifica químicamente como fluorometil 2, 2, 2-trifluoro-1-(trifluorometil)-etil-éter y tiene un peso molecular de 200.05. Sevoflurano tiene las siguientes características físicas y químicas:

El sevoflurano es no inflamable y no explosivo según lo definido por los requisitos de la Comisión Electrotécnica Internacional 601-2-13. El sevoflurano es un líquido claro, incoloro. Sevoflurano no es pungente. Es mezclable con etanol, éter, cloroformo y benceno de petróleo y es levemente soluble en agua. La degradación del Sevoflurano: El Sevoflurano es estable cuando está almacenado bajo condiciones normales de iluminación. Ninguna degradación perceptible de sevoflurano ocurre en presencia de ácidos fuertes o del calor. El Sevoflurano no corroe el acero inoxidable, latón, aluminio, latón níquel-plateado, latón cromo-plateado, o a la aleación de berilio de cobre. La degradación química puede ocurrir sobre la exposición de anestésicos inhalatorios al absorbente del CO₂ dentro de la máquina de anestesia. Cuando se utiliza, según lo descrito, con absorbentes frescos, la degradación del sevoflurano es mínima, y los degradantes son imperceptibles o no tóxicos. La degradación de Sevoflurano y la formación subsiguiente de degradantes son realzadas por el aumento de la temperatura del absorbente, el absorbente de CO₂ desecado (especialmente los que contienen hidróxido de potasio e.j. Baralyme), aumenta la concentración de sevoflurano y disminuye el flujo fresco de gas. El Sevoflurano puede experimentar degradación alcalina por dos caminos. El primero resulta de la pérdida de fluoruro del hidrógeno con la formación del éter fluorometil pentafluoroisopropanil (EFPI o conocido más comúnmente como compuesto A). El segundo camino para la degradación del sevoflurano ocurre solamente en la presencia de los absorbentes desecados de CO₂ y conduce a la disociación del sevoflurano en el hexafluoroisopropanol (HFIP) y formaldehído. El HFIP es inactivo, no-genotóxico, rápidamente glucoronisado, eliminado, y tiene toxicidad comparable al sevoflurano. El formaldehído está presente durante procesos metabólicos normales. Frente a una exposición a un absorbente altamente desecado, el formaldehído puede degradarse más, en metanol y formato. El formato puede contribuir a la formación de monóxido de carbono, en presencia de alta temperatura. El metanol puede reaccionar con el compuesto A para formar el compuesto metoxi además del producto Compuesto B. El compuesto B puede experimentar la eliminación adicional del HF para formar los compuestos C, D, y E. Con los absorbentes altamente desecados, especialmente aquellos que contienen hidróxido de potasio (e.j. Baralyme), puede ocurrir formación del formaldehído, metanol, monóxido de carbono, compuesto A y quizás alguno de sus degradantes, compuesto B, C, y D. Degradación de los ácidos de Lewis: Por lo menos 300 ppm de agua se agregan como un Inhibidor de los ácidos de Lewis. No se utiliza ningún otro aditivo o estabilizador químico.

Farmacología.

Farmacodinámica: En una variedad de especies animales incluyendo el hombre, el sevoflurano ha demostrado ser un agente de rápida acción y no irritante. Su administración se ha asociado a una pérdida suave y rápida de conciencia durante la inducción inhalatoria y a una recuperación rápida después de la discontinuación de la anestesia. La inducción se logra con un mínimo de excitación o muestras de irritación del tracto respiratorio superior, sin evidencia de secreciones excesivas dentro del árbol traqueobronquial y sin estímulo del sistema nervioso central. En los estudios pediátricos en los cuales la inducción fue realizada con máscara, la incidencia de tos fue estadística y significativamente más baja con el sevoflurano que con el halotano. Como otros potentes anestésicos inhalatorios, el sevoflurano deprime la función respiratoria y la presión arterial en relación a la dosis. En ambos, perros y seres humanos, el umbral arritmogénico inducido por epinefrina para el sevoflurano era comparable a la del isoflurano y más alta que la del halotano. Los estudios en perros han demostrado que el sevoflurano no reduce la perfusión colateral del miocardio. En estudios clínicos, la incidencia de isquemia del miocardio y de infarto del miocardio en pacientes de alto riesgo de isquemia miocárdica, fue comparable entre sevoflurano e isoflurano. Los estudios en animales han demostrado que el flujo sanguíneo regional (e.j., circulación hepática, renal, cerebral) se mantiene adecuadamente con el sevoflurano. En ambos estudios en animales (perros, conejos) y en los estudios clínicos, los cambios en la neurohemodinamia (la presión intracraneal, flujo sanguíneo cerebral/velocidad de flujo sanguíneo, rango metabólico cerebral para el oxígeno, y la presión de perfusión cerebral) fueron comparados entre el sevoflurano y el isoflurano. El sevoflurano tiene efecto mínimo sobre la PIC (presión intracraneal) y preserva la sensibilidad al CO₂. Sevoflurano no afecta la capacidad de concentración renal, incluso después de la exposición anestésica prolongada, hasta aproximadamente nueve horas. Concentración alveolar mínima: La concentración alveolar mínima (CAM) es la concentración a la cual el 50% de la población probada no se mueve en respuesta a un solo estímulo de la incisión de la piel. Para los equivalentes del CAM para el sevoflurano para las varias categorías de edad, vea la sección Dosificación. El valor de CAM del sevoflurano en oxígeno fue determinado en 2,05% para un adulto de 40 años. Como con otros agentes halogenados, el CAM disminuye con la edad y con la adición del óxido nitroso. Farmacocinética: Solubilidad: La baja solubilidad del sevoflurano en la sangre sugeriría que las concentraciones alveolares podrían aumentar rápidamente en la inducción y disminuir rápidamente en la suspensión del agente inhalado. Esto fue confirmado en un estudio clínico donde fueron medidas las concentraciones inspiradas y de fin de espiración (FI y FA). El valor de FA/FI (washin) en 30 minutos para el sevoflurano fue 0,85. El valor de FA/FAO (washout) en cinco minutos fue 0,15. Distribución: No se han investigado los efectos del sevoflurano en el desplazamiento de drogas desde las proteínas plasmáticas y las proteínas tisulares. Otros anestésicos volátiles fluorados han demostrado desplazar drogas desde las proteínas plasmáticas y de los tejidos, in vitro. El significado clínico de esto es desconocido. Los estudios clínicos no han demostrado ningún efecto desfavorable cuando el sevoflurano se administra a pacientes que toman drogas que están altamente ligadas y tienen un volumen pequeño de distribución (e.j., fenitoína). Metabolismo: La rápida eliminación pulmonar del sevoflurano reduce al mínimo la cantidad de anestésico disponible para el metabolismo. En seres humanos < 5% del sevoflurano absorbido se metaboliza vía citocromo isoforma P450 2E1 a hexafluorisopropanol (HFIP), con liberación de fluoruro inorgánico y dióxido de carbono (o de un fragmento de un carbón). Una vez que está formado HFIP se conjuga rápidamente con el ácido glucurónico y es eliminado como metabolito urinario. No han sido identificados otros caminos metabólicos para el sevoflurano. Es el único anestésico volátil fluorado que no es metabolizado a ácido trifluoroacético. Ión Fluoruro: Las concentraciones del ión fluoruro son influenciadas por la duración de la anestesia, la concentración administrada de sevoflurano, y la composición de la mezcla del gas anestésico. La desfluoración del sevoflurano no es inducible por los barbitúricos. Aproximadamente el 7% de los adultos evaluados para las concentraciones de fluoruro inorgánico en el programa clínico de Abbott experimentaron concentraciones mayores de 50 mM; no se observó ningún efecto clínicamente significativo sobre la función renal en cualquiera de estos individuos. Datos de Seguridad Pre-Clínica: El sevoflurano tiene bajo nivel de toxicidad aguda en ratas, ratones, conejos, perros y monos. La inducción de la anestesia fue suave y rápida, sin rechazo, signos de jadeo u otras reacciones indeseables. Las muertes por exposición a concentraciones letales fueron debidas a paro respiratorio. Las exposiciones no fueron asociadas a alguna toxicidad orgánica específica o al desarrollo de toxicidad en los animales de laboratorio. En ratas Fischer fueron anestesiadas en el plazo de dos a tres minutos después del comienzo de la exposición al sevoflurano (1,4%) por hasta diez horas. No hubo defectos funcionales o morfológicos después de la administración del sevoflurano. En un estudio de segmento I de reproducción, el sevoflurano no tuvo ningún efecto significativo en las capacidades reproductivas del macho o de la hembra en exposición a concentraciones de hasta 1,0 CAM (2,2%). Los estudios en ratas de los segmentos II y III indican que el sevoflurano no tiene un efecto tóxico selectivo sobre el desarrollo. Compuesto A: En ratas Wistar, la LC₅₀ del compuesto A fue de 1050 a 1090 ppm en animales expuestos durante una hora y 400 a 420 ppm en los animales expuestos durante tres horas (las concentraciones letales medias fueron aproximadamente 1070 y 330 a 490 ppm, respectivamente). En las ratas expuestas a 30, 60, o 120 ppm del compuesto A en un estudio de toxicidad crónica de ocho semanas (24 exposiciones, tres horas/exposición), no se observó evidencia aparente de toxicidad, con excepción de la pérdida de peso corporal en hembras en el último día del estudio. A ratas Sprague-Dawley se les administró el compuesto A por vía nasal en un sistema abierto (25, 50, 100 o 200 ppm [0,0025 a 0,02%] de compuesto A). Los grupos de control se expusieron al aire. El umbral que se observó en el cual las alteraciones reversibles en los parámetros urinarios y clínicos indicativos de los cambios renales (aumentos dependientes de la concentración en BUN, creatinina, glucosa, cuociente de proteína/creatinina y cuociente de N-acetil-glucosamidasa /creatinina) fueron 114 ppm de compuesto A. Todas las lesiones histológicas fueron reversibles. Puesto que la captación de los agentes por inhalación en roedores pequeños es sustancialmente más alta que en seres humanos, niveles más altos de la droga, del compuesto A (producto de degradación de sevoflurano) o 2-bromo-2-cloro-1,1-difluoro etileno (BCDFE) (degradante/metabolito del halotano) se debe esperar en estos roedores. También, la actividad de la enzima clave (b-lyasa) implicada en nefrotoxicidad del haloalkeno es diez veces mayor en la rata que en seres humanos. Se ha reportado que las concentraciones del Compuesto A aumentan con el aumento de la temperatura del absorbedor, con el aumento de las concentraciones de sevoflurano y con disminución del flujo de gas fresco. Se ha reportado que la concentración del compuesto A aumenta significativamente con la deshidratación prolongada de Baralyme. En la situación clínica, la concentración más alta del compuesto A en el circuito de la anestesia con cal de soda como el absorbente del CO₂ fue 15 ppm en pediatría y 32 ppm en adultos. Sin embargo, se han observado concentraciones de 61 ppm en pacientes conectados a sistemas con Baralyme como absorbente del CO₂. El nivel del compuesto A en el cual la toxicidad ocurre en seres humanos no se conoce. Aunque la exposición al sevoflurano en sistemas de flujo bajos es limitada, no ha habido evidencia de disfunción renal atribuible al compuesto A. Compuesto B: En la situación clínica, la concentración de compuesto B detectada en el circuito de la anestesia no excedió 1,5 ppm. La exposición a la inhalación del compuesto B en concentraciones de hasta 2400 ppm (0,24%) durante tres horas no dio lugar a efectos nocivos sobre parámetros renales o la histología tisular en las ratas Wistar. Carcinogénesis: No se han realizado estudios en carcinogénesis. No se observó ningún efecto mutagénico en la prueba de Ames y no se indujo ninguna aberración cromosómica en células mamíferas cultivadas. Descripción de Estudios Clínicos: Eficacia: Numerosos estudios clínicos de eficacia han sido conducidos con sevoflurano como agente anestésico para pacientes pediátricos y adultos. Los resultados han demostrado que el sevoflurano proporciona una inducción suave y rápida de la anestesia, así como una rápida recuperación de la anestesia. Sevoflurano se asoció con una inducción más rápida y con acontecimientos de recuperación, tales como la aparición de respuesta a órdenes y orientación, más rápidos, comparados con las drogas de la referencia. Anestesia en adultos: Inducción con máscara: Se realizaron estudios en adultos, de inducción con máscara, en los que el sevoflurano demostró proporcionar una inducción de la anestesia, suave y rápida. Mantenimiento: En 3 estudios con pacientes ambulatorios y 25 con pacientes no ambulatorios que implicaron 3591 pacientes adultos (2022 sevoflurano, 1196 con isoflurano, 111 con enflurano, 262 con propofol) sevoflurano demostró ser un agente eficaz para el mantenimiento de la anestesia. Sevoflurano demostró ser un agente apropiado para el uso en neurocirugía, cesárea, cirugía de derivación arterial coronaria (CABG), y en pacientes no-cardíacos pero con riesgo de isquemia del miocardio. Anestesia Pediátrica: En dos estudios con pacientes ambulatorios y en tres con pacientes no ambulatorios, que involucraron a 1498 pacientes pediátricos (837 sevoflurano, el halotano 661), sevoflurano demostró ser un agente eficaz para la inducción y el mantenimiento de la anestesia. Inducción con máscara: En los estudios pediátricos en los cuales la inducción fue realizada con máscara, el tiempo de la inducción fue estadística y significativamente más corta y la incidencia de tos fue estadística y significativamente más baja con el sevoflurano que con el halotano. Seguridad: Los estudios clínicos de seguridad en una variedad amplia de poblaciones de pacientes (niños, adultos, ancianos, con daño renal, daño hepático, obesos, pacientes sometidos a cirugía de bypass cardíaco, pacientes tratados con aminoglicósidos o inductores metabólicos, pacientes expuestos a cirugías repetidas, pacientes sometidos a cirugías de ≥6 horas de duración), los resultados de las evaluaciones de los parámetros de laboratorio (e.j., SGPT, SGOT, fosfatasa alcalina, bilirrubina total, creatinina plasmática, BUN) así como de la incidencia de eventos adversos reportados por los investigadores, relacionados con la función hepática y renal, demostraron que el sevoflurano no tiene un efecto clínico significativo en la función del hígado o del riñón, ni exacerba el daño renal o hepático preexistente. Estos estudios tampoco demostraron ninguna diferencia estadísticamente significativa entre el sevoflurano y los agentes de la referencia en la proporción de pacientes que demostraron cambios en cualquiera de los parámetros de la química sanguínea. El impacto en la función renal fue comparado entre sevoflurano y las drogas de la referencia, entre los tipos de circuitos de anestesia, entre las velocidades de flujo y entre los pacientes con o sin concentraciones de fluoruro inorgánico ≥50 mm. La incidencia de disfunción renal en estudios comparativos fue < 1% para el sevoflurano (0,17%) y las drogas de referencia (0,22%; isoflurano, halotano, enflurano, propofol). Esta incidencia total es consistente con la de una población quirúrgica general. En todos los casos, existió una causa o una explicación razonable alternativa para la disfunción renal. Insuficiencia Hepática: Sevoflurano es eficaz y bien tolerado cuando está utilizado como agente primario para el mantenimiento de la anestesia en pacientes con deterioro de la función hepática, Child-Pugh clase A y B. Sevoflurano no exacerbó el daño hepático preexistente. Insuficiencia Renal: El sevoflurano fue evaluado en pacientes con daño renal con una creatinina plasmática basal ≥1.5 mg/dL (130 mmol/L). De acuerdo con la incidencia y la magnitud de los cambios en concentraciones de la creatinina plasmática, el sevoflurano no acentuó el deterioro de la función renal.

Indicaciones.

El sevoflurano puede ser utilizado para la inducción y el mantenimiento de la anestesia general en adultos y pacientes pediátricos para la cirugía ambulatoria y no ambulatoria.

Dosificación.

Premedicación: La premedicación debe ser seleccionada según la necesidad individual del paciente, y según el criterio del anestesista. Anestesia quirúrgica: Debe conocerse cuál es la concentración de sevoflurano liberada por el vaporizador durante la anestesia. Esto puede ser logrado usando un vaporizador calibrado específicamente para el sevoflurano. Inducción: La dosificación debe ser individualizada y titulada de acuerdo al efecto deseado, según la edad y el estado clínico del paciente. Un barbitúrico de corta acción u otro agente intravenoso de inducción puede ser administrado seguido de la inhalación de sevoflurano. La inducción con el sevoflurano puede realizarse con oxígeno o en combinación con mezclas de oxígeno y óxido nitroso. Para la inducción de la anestesia, las concentraciones inspiradas del sevoflurano de hasta 8%, generalmente producen anestesia quirúrgica en menos de dos minutos en adultos y niños. Mantenimiento: Los niveles quirúrgicos de anestesia pueden mantenerse con concentraciones de sevoflurano entre 0.5 y 3%, con o sin el uso concomitante de óxido nitroso.

Emergencia: Los tiempos de emergencia son generalmente cortos después de la anestesia con sevoflurano. Por lo tanto, los pacientes pueden requerir alivio temprano del dolor post-operatorio. Adultos Mayores: El MAC (Concentración Alveolar Mínima) disminuye con el aumento de la edad. La concentración promedio de sevoflurano para alcanzar el MAC a los 80 años de edad es aproximadamente 50% de la requerida a los 20 años de edad.

Contraindicaciones.

El sevoflurano no debe ser utilizado en pacientes con sensibilidad conocida al sevoflurano o a otros agentes halogenados o con susceptibilidad genética conocida o con sospecha de hipertermia maligna.

Embarazo y lactancia.

Embarazo categoría B: Los estudios de reproducción en ratas y conejos a dosis de hasta 1 CAM no han revelado ninguna evidencia de deterioro en la fertilidad ni daño al feto debido al sevoflurano. No hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas; por lo tanto, el sevoflurano se debe utilizar durante embarazo, solamente si es claramente necesario. Trabajo de parto y parto: En un ensayo clínico, la seguridad del sevoflurano fue demostrada en las madres y en los lactantes cuando se utilizó para la anestesia durante la cesárea. La seguridad del sevoflurano durante el trabajo de parto y el parto vaginal no ha sido demostrada. Lactancia: No se sabe si el sevoflurano es excretado en la leche humana. Se debe tener precaución cuando el sevoflurano se administra a una mujer que amamanta.

Reacciones adversas.

Como con todos los anestésicos inhalatorios potentes, sevoflurano puede causar depresión cardiorrespiratoria en forma dosis-dependiente. La mayoría de los eventos adversos son leves a moderados en severidad y transitorios en la duración. Se han observado náuseas y vómitos en el período postoperatorio, secuelas comunes de la cirugía y la anestesia general, que pueden ser debidos a la inhalación anestésica, a otros agentes de administración intra-operatoria o postoperatoria, y a la respuesta del paciente al procedimiento quirúrgico. Datos de Eventos Adversos derivados de los Estudios Clínicos: Como con todos los anestésicos inhalatorios potentes, sevoflurano puede causar depresión cardio-respiratoria dosis-dependiente. La mayoría de los eventos adversos son leves o moderados en severidad y transitorios en duración. Se han observado náuseas y vómitos en el período post-operatorio, secuelas comunes de cirugía y anestesia general, que pueden ser debidos a los anestésicos jnhalatorios, otros agentes administrados intra-operatoriamente o post-operatoriamente, y a la respuesta del paciente al procedimiento quirúrgico. La mayoría de las reacciones adversas reportadas comúnmente fueron las siguientes: En pacientes adultos: hipotensión, náuseas y vómitos; en pacientes mayores: bradicardia, hipotensión y náuseas; y en pacientes pediátricos: agitación, tos, vómitos y náuseas. Todos los eventos, al menos posiblemente relacionados a sevoflurano de los estudios clínicos, se muestran en la Tabla a continuación por Sistema MedDRA Organo Clase, Término Preferido y frecuencia. Se usan las siguientes frecuencias agrupadas: muy común (≥1/10), común (≥1/100 y < 1/10), no común (≥1/1000 y < 1/100); raro (≥1/10.000 y < 1/1.000); muy raro ( < 1/10.000), incluyendo reportes aislados. El tipo, severidad y frecuencia de los eventos adversos en pacientes con sevoflurano fueron comparables a los eventos adversos en pacientes con droga de referencia.

Experiencia Post-comercialización: Los eventos adversos se han reportado espontáneamente durante el uso de sevoflurano post-aprobación. Estos eventos se reportan voluntariamente desde una población con una tasa desconocida de exposición. Por lo tanto, no es posible estimar la verdadera incidencia de eventos adversos o establecer una relación causal con la exposición a sevoflurano.

Advertencias.

El Sevoflurano debe ser administrado sólo por personas entrenadas en la administración de la anestesia general. Se debe disponer del equipamiento necesario para mantener una vía aérea permeable, ventilación mecánica y oxigenación, y resucitación circulatoria. Puesto que los niveles de la anestesia se pueden alterar fácil y rápidamente, sólo los vaporizadores calibrados específicamente para sevoflurano deben ser utilizados. La hipotensión y la depresión respiratoria aumentan a medida que se profundiza la anestesia. Se ha reportado que la exposición previa a anestésicos hidrocarbonados halogenados, especialmente si el intervalo es menor a 3 meses, puede aumentar el potencial de daño hepático. Se han recibido reportes aislados de prolongación de QT, muy raramente asociados con torsade de pointes (en casos excepcionales, fatal). Se debe tener precaución cuando se administra sevoflurano a pacientes susceptibles. Hipertermia maligna: En individuos susceptibles, los agentes anestésicos de inhalación potente, incluyendo sevoflurano, pueden desencadenar un estado hipermetabólico del músculo-esquelético que conduce a la alta demanda de oxígeno y al síndrome clínico conocido como hipertermia maligna. En estudios clínicos, fue reportado un caso de hipertermia maligna. En cerdos genéticamente susceptibles, el sevoflurano indujo hipertermia maligna. El síndrome clínico está caracterizado por hipercapnia, y puede incluir rigidez muscular, taquicardia, taquipnea, cianosis, arritmias, y/o inestabilidad de la presión arterial. Algunos de estos signos no específicos pueden también aparecer durante la anestesia ligera, hipoxia aguda, hipercapnia e hipovolemia. El tratamiento de la hipertermia maligna incluye la discontinuación de los agentes desencadenantes, la administración intravenosa de dantroleno sódico, y el uso de terapia de apoyo (consultar información de prescripción para dantroleno sódico intravenoso por información adicional sobre el manejo del paciente). La falla renal puede aparecer más tarde, y el flujo urinario debe ser vigilado y apoyado si es posible. Se ha asociado al uso de agentes anestésicos inhalatorios raros aumentos en los niveles plasmáticos de potasio que han originado arritmias y muerte en pacientes pediátricos durante el período postoperatorio. Pacientes con enfermedad neuromuscular latente así como evidente, particularmente distrofia muscular de Duchenne, parecen ser más vulnerables. El uso concomitante de succinilcolina se ha asociado a la mayoría, pero no en todos estos casos. Estos pacientes también presentaron elevaciones significativas de los niveles plasmáticos de la kinasa de la creatina y en algunos casos cambios en la composición de la orina con mioglobinuria. A pesar de la semejanza a la hipertermia maligna, ninguno de estos pacientes presentó signos o síntomas de rigidez muscular o estado hipermetabólico. Se recomienda la intervención temprana y agresiva en el tratamiento de la hipercalemia y de las arritmias resistentes, al igual que subsecuente evaluación para enfermedad neuromuscular latente. General: Durante el mantenimiento de la anestesia, la concentración creciente del sevoflurano produce disminución dosis dependiente en la presión arterial. La disminución excesiva de la presión arterial puede estar relacionada a la profundidad de la anestesia y en tales casos puede ser corregido disminuyendo la concentración inspirada de sevoflurano. En pacientes con enfermedad arteriocoronaria como con todos los anestésicos, la mantención de la estabilidad hemodinámica es importante para evitar la isquemia del miocardio. La recuperación de la anestesia general debe ser valorada cuidadosamente antes de que los pacientes sean dados de alta de la unidad de cuidado post-anestésico. Aunque la recuperación de la conciencia después de la administración de sevoflurano generalmente ocurre dentro de minutos, no se ha estudiado el impacto en la función intelectual después de dos o tres días de la anestesia. Como con otros anestésicos, pequeños cambios de humor pueden persistir después de varios días de la administración. Se debe aconsejar a los pacientes que las actividades que requieren agilidad mental, por ejemplo el manejo de vehículo a motor o maquinaria peligrosa, se pueden ver alteradas por un cierto tiempo después de la anestesia general. Reemplazo de absorbentes de CO₂ desecados: Se han reportado casos raros de calor extremo, humo, y/o fuego espontáneo en la máquina de anestesia durante uso del sevoflurano junto con el uso del absorbente de CO₂ desecado, específicamente aquellos que contenían el hidróxido de potasio (e.j. Baralyme). Un retraso inusual en el aumento o una declinación inesperada de la concentración inspirada del sevoflurano comparada al ajuste del vaporizador se puede asociar al calentamiento excesivo del frasco del absorbente de CO₂. Una reacción exotérmica realza la degradación del sevoflurano y de la producción de productos de degradación (ver Descripción) puede ocurrir cuando el absorbente del CO₂ se deseca, por ejemplo después de un período prolongado de flujo de gas seco a través del contenedor del absorbente de CO₂. Se observaron degradantes del Sevoflurano (metanol, formaldehído, monóxido de carbono, y los compuestos A, B, C, y D) en el circuito respiratorio de una máquina de anestesia experimental usando absorbentes de CO₂ desecados y concentraciones máximas de sevoflurano (8%) por largos períodos de tiempo (2 horas). Las concentraciones de formaldehído observadas en el circuito respiratorio de la máquina de anestesia (usando hidróxido de sodio que contienen los absorbentes) fueron consistentes con los niveles conocidos causantes de irritación respiratoria suave. Se desconoce la importancia clínica de los degradantes observados bajo este modelo experimental extremo. Cuando el médico sospecha que el absorbente de CO₂ puede estar desecado, debe substituirlo antes de la administración de sevoflurano. El indicador de color de la mayoría de los absorbentes del CO₂ no cambia necesariamente como resultado de la desecación. Por lo tanto, la ausencia de cambio significativo de color no debe ser considerada como garantía de hidratación adecuada. Los absorbentes de CO₂ deben ser substituidos en forma rutinaria sin importar el estado del indicador de color. Daño Renal: Debido al pequeño número estudiado de pacientes con daño renal (creatinina sérica basal mayor de 1,5 mg/dL), la seguridad de la administración del sevoflurano en este grupo todavía no ha sido establecida completamente. Por lo tanto, el sevoflurano debe ser utilizado con precaución en pacientes con insuficiencia renal. Neurocirugía: En pacientes con riesgo de aumento de PIC (presión intracraneana), el sevoflurano debe ser administrado cautelosamente, junto con maniobras de reducción PIC tales como hiperventilación.

Dependencia.

Ninguna conocida.

Interacciones.

Se ha demostrado que el sevoflurano es seguro y eficaz cuando es administrado concomitantemente con una amplia variedad de agentes utilizados comúnmente en situaciones quirúrgicas, tales como agentes de acción sobre el sistema nervioso central, drogas autonómicas, relajantes del músculo liso, los agentes antiinfecciosos incluidos los aminoglicósidos, hormonas y análogos sintéticos, derivados sanguíneos y drogas cardiovasculares, incluida la epinefrina. Barbitúricos: La administración de sevoflurano es compatible con los barbitúricos comúnmente usados en la práctica quirúrgica. Benzodiazepinas y Opiáceos: Se espera que las benzodiazepinas y los opiáceos disminuyan la CAM del sevoflurano de manera semejante como sucede con otros anestésicos inhalatorios. La administración de Sevoflurano es compatible con benzodiazepinas y opiáceos comúnmente utilizados en la práctica quirúrgica. Oxido nitroso: Como con otros anestésicos volátiles halogenados, la CAM del sevoflurano disminuye cuando es administrado junto con el óxido nitroso. La CAM equivalente se reduce en aproximadamente el 50% en adultos y en aproximadamente 25% en pacientes pediátricos. Agentes Bloqueadores Neuromusculares: Como con otros agentes anestésicos inhalatorios el sevoflurano afecta la intensidad y la duración del bloqueo neuromuscular producido por los relajantes musculares no depolarizantes. Cuando se utiliza para suplementar la anestesia realizada con alfentanil-N₂O, el sevoflurano refuerza el bloqueo neuromuscular producido con pancuronio, vecuronio o atracurio. Los ajustes de la dosificación para estos relajantes musculares cuando están administrados con el sevoflurano son similares a los requeridos con el isoflurano. No se ha estudiado el efecto del sevoflurano sobre la succinilcolina y la duración del bloqueo de la despolarización neuromuscular. La reducción en la dosificación de los agentes de bloqueo neuromuscular durante la inducción de la anestesia puede dar lugar a un retraso en el inicio de las condiciones adecuadas para la intubación endotraqueal o la relajación inadecuada del músculo porque la potenciación de los agentes de bloqueo neuromuscular se observa algunos minutos después del comienzo de la administración del sevoflurano. Entre los agentes no-depolarizantes, se han estudiado las interacciones del vecuronio, del pancuronio y del atracurio. En ausencia de pautas específicas: (1) para la intubación endotraqueal, no reducir la dosis de los relajantes musculares no depolarizantes; y, (2) durante el mantenimiento de la anestesia, la dosis de los relajantes musculares no depolarizantes es probable que deba reducirse en comparación con la usada durante la anestesia con N₂O/opiáceo. La administración de dosis adicionales de relajantes musculares debe estar guiada por la respuesta a la estimulación nerviosa.

Conservación.

El sevoflurano debe ser almacenado a temperatura ambiente, entre 15° y 30°C (59° a 86°F). Se ha demostrado que el sevoflurano es estable durante el período definido por la fecha de vencimiento en la etiqueta.

Sobredosificación.

Si ocurre sobredosificación, la siguiente conducta debe ser tomada: discontinúe la administración del sevoflurano, mantenga una vía aérea permeable, inicie ventilación asistida o controlada con oxígeno y mantenga una función cardiovascular adecuada.

Presentación.

Botellas color ámbar que contienen 50 mL, 100 mL o 250 mL de sevoflurano.