TWINRIX^®

GLAXOSMITHKLINE

Vacuna combinada Antihepatitis A y B.

Composición.

Twinrix^® consiste en una vacuna combinada formulada a través de la incorporación de preparaciones enriquecidas del virus de la hepatitis A (HA) purificado inactivado y del antígeno de superficie purificado de la hepatitis B (HBAgs), adsorbidos por separado sobre hidróxido de aluminio y fosfato de aluminio. El virus HA se propaga en células diploides humanas MRC₅. El antígeno HBAgs se produce mediante cultivo, en un medio selectivo, de células de levadura producidas por ingeniería genética. Una dosis de Twinrix^® de 1,0 mL contiene no menos de 720 Unidades ELISA del virus HA inactivado y 20 mg de proteína recombinante HBAgs. Forma farmacéutica: Suspensión inyectable. Lista de excipientes: Aluminio, Fosfato de Aluminio, Hidróxido de Aluminio, Cloruro de Sodio y Agua para Inyectables. Residuales: Aminoácidos para inyección, Formaldehido; Sulfato de Neomicina y Polisorbato 20.

Farmacología.

Propiedades farmacodinámicas: Grupo farmacoterapéutico: Vacunas Antihepatitis, ATC código J07BC20. Twinrix^® confiere inmunidad contra la infección por VHA y VHB al inducir anticuerpos específicos anti-VHA y anti-HBs. Niños a partir de un año de edad y hasta los 15 años inclusive: En estudios clínicos que incluyeron sujetos de 1 a 15 años, las tasas de seropositividad de anticuerpos anti-VHA fueron de un 99,1% un mes después de la primera dosis y un 100% después de la segunda dosis administrada en el mes 6 (es decir 7° mes). Las tasas de seropositividad para anticuerpos anti-HBs fueron de un 74,2% un mes después de la primera dosis y un 100% después de la segunda dosis administrada en el mes 6 (es decir 7° mes). Las tasas de seroprotección de anti-HBs (títulos ≥ 10 mUI/mL) en estos puntos de tiempo fueron de un 37,4% y un 98,2% respectivamente. En un estudio clínico conducido en sujetos desde los 12 años hasta los 15 años de edad inclusive, quienes recibieron la segunda dosis en el mes 12, las tasas de seropositividad fueron de 99% tanto para anti-VHA como para anti-HBs al mes 13, con tasas de seroprotección de 97%. En un estudio comparativo llevado a cabo en adolescentes (desde 12 hasta 15 años de edad inclusive) (usando un esquema de 2 dosis) frente a un programa alternativo de 3 dosis de la vacuna combinada con 360 unidades ELISA de HA inactivado y 10 mg HBsAg en dosis de 0,5 mL, los índices de seroprotección para anti-HB en puntos intermedios antes de la segunda dosis de Twinrix^® eran bajos en comparación con los obtenidos con el esquema alternativo de 3 dosis, aunque se observó una no-inferioridad en los resultados tras la finalización del esquema (7 mes). Se ha demostrado persistencia de anticuerpos anti-VHA y anti-HBs hasta 24 meses después del inicio de un esquema de vacunación de 0,6 meses de Twinrix^®. Las tasas de seropositivitdad fueron de un 100% y un 94,2% respectivamente para anticuerpos anti-VHA y anti-HBs a los 24 meses. La tasa de seroprotección para los anti-HBs en este punto de tiempo fue de 93,3%. En este estudio, la respuesta inmune para ambos componentes antigénicos fue comparable al observado después de un régimen de 3 dosis de la vacuna combinada que contiene 360 Unidades ELISA del virus la hepatitis A inactivado por formalina y 10mg del antígeno de superficie del virus de la hepatitis B recombinante en un volumen de 0,5 mL por dosis. En un estudio clínico que incluyó sujetos desde 12 hasta 15 años de edad inclusive, la persistencia de anticuerpos anti-VHA y anti-HBs hasta 24 meses mostró ser similar después un esquema de vacunación de 0, 6 meses o un esquema de 0,12 meses. Adultos y adolescentes a partir de 16 años de edad: En los adultos y adolescentes a partir de 16 años de edad después de un ciclo primario de Twinrix^® con tres dosis, la protección frente a la hepatitis A y la hepatitis B se desarrolla transcurrido un período de entre 2 y 4 semanas. En los estudios clínicos para Twinrix^®, se observaron anticuerpos humorales específicos contra la hepatitis A en aproximadamente 94% de los sujetos un mes después de la primera dosis y en 100% un mes después de la tercera dosis (es decir, en el mes 7). Se observaron anticuerpos humorales específicos contra la hepatitis B en 70% de los sujetos tras la primera dosis y aproximadamente 99% tras la tercera dosis. Cuando en circunstancias excepcionales en adultos, se utilice el esquema de administración de 0,7 y 21 días y una cuarta dosis a los 12 meses, el 82% y el 85% de los vacunados presentan títulos seroprotectores de anticuerpos anti-VHB 1 y 5 semanas después de la tercera dosis respectivamente. Un mes después de la administración de la cuarta dosis, todos los vacunados alcanzaron títulos seroprotectores de anticuerpos. Las tasas de seropositividad de anticuerpos anti-VHA fueron de un 100% y 99,5% 1 y 5 semanas después de la tercera dosis respectivamente, y alcanzaron un 100% un mes después de la cuarta dosis. En dos estudios clínicos a largo plazo realizados en adultos, en la mayoría de los vacunados se ha demostrado persistencia de anticuerpos anti-VHA y anti-HBs hasta 60 meses después del inicio de un esquema de vacunación primaria de Twinrix^®. La cinética de disminución de anticuerpos anti-VHA y anti-HBs se observó que era similar a la de las vacunas monovalentes. En un estudio realizado en sujetos mayores de 40 años de edad se mostró que la tasa de seroprotección contra la hepatitis B fue de 91.7% y 87.5% a 7 y 12 meses respectivamente; frente a 79.7% y 73.8% para las vacunas monovalentes de 20 mg, y 71.0% y 56.4% para las vacunas monovalentes de 10 mg. Se estratificaron otras variables (incluyendo sexo masculino, obesidad, tabaquismo, consumo de alcohol, medicación concomitante y algunas enfermedades subyacentes crónicas). Se demostró que en los sujetos obesos o de sexo masculino la tasa de seroprotección contra la hepatitis B fue mayor con Twinrix. Propiedades farmacocinéticas: La evaluación de las propiedades farmacocinéticas no se requiere en el caso de vacunas. Datos de seguridad preclínicos: Los datos preclínicos no revelaron un riesgo especial para el hombre en base a los estudios generales de seguridad.

Indicaciones.

Twinrix^® está indicado para su utilización en adultos y niños a partir de 1 año de edad, no inmunes, que estén en riesgo de infecciones de hepatitis A y hepatitis B.

Dosificación.

Se recomienda una dosis de 1,0 mL de Twinrix para adultos y niños a partir de 1 año de edad. Esquema de vacunación primario: Adultos y adolescentes a partir de 16 años de edad: El ciclo primario de vacunación habitual con Twinrix^® consta de tres dosis, la primera de las cuales se administra en la fecha elegida, la segunda un mes después y la tercera seis meses después de la primera dosis, cumpliendo siempre el esquema de vacunación recomendado. En circunstancias excepcionales en adultos, cuando se prevé un viaje dentro de un mes o posteriormente, de iniciar el ciclo de vacunación, pero se dispone de tiempo insuficiente para permitir que se complete el esquema de vacunación primario de 0, 1 y 6 meses, se puede utilizar un esquema de vacunación de 3 inyecciones intramusculares administradas a los 0, 7 y 21 días. Cuando se administre este esquema, se recomienda una cuarta dosis a los 12 meses de la administración de la primera dosis. Niños a partir de 1 año de edad y hasta los 15 años inclusive: El ciclo primario estándar de vacunación con Twinrix^® consta de dos dosis, la primera administrada en la fecha elegida, la segunda dosis de seis a doce meses después de la primera dosis. La protección frente a la infección por el virus de la hepatitis B no se consigue en todos los vacunados hasta después de la segunda dosis, por lo cual es importante la administración de esta segunda dosis para garantizar la protección frente a la infección por hepatitis B. Una vez iniciado, el ciclo primario de vacunación debe completarse con la misma vacuna. Dosis de refuerzo: Actualmente se dispone de datos de persistencia de anticuerpos a largo plazo, de hasta 60 meses después de la vacunación con Twinrix^® en los adultos, utilizando un esquema de 3 dosis que se administra en la fecha elegida, la segunda un mes después y la tercera seis meses después la primera dosis. Los títulos de anticuerpos anti-HBs y anti-VHA observados después del ciclo de vacunación primaria con la vacuna combinada, están en el rango de los que se observan después de la vacunación con las vacunas monovalentes. Después de la vacunación con Twinrix en adultos, la cinética de disminución de anticuerpos es también similar a la observada después de la vacunación con las vacunas monovalentes. Por tanto, de la experiencia con las vacunas monovalentes, se pueden extraer las directrices generales para la vacunación de refuerzo. Hepatitis B: No se ha establecido la necesidad de una dosis de refuerzo de la vacuna contra la hepatitis B en individuos sanos que han recibido la serie primaria de vacunación completa: sin embargo, actualmente algunos programas oficiales de vacunación recomiendan una dosis de refuerzo que debe ser respetada. En algunos grupos de sujetos o pacientes con riesgo mayor de exposición al VHB (por ejemplo, pacientes en hemodiálisis o inmunocomprometidos) deben tenerse en cuenta medidas precautorias para asegurar un nivel de anticuerpos protectores ≥10 UI/L. Hepatitis A: Todavía no se ha establecido completamente si los individuos inmunocompetentes que han respondido a la vacunación de hepatitis A requerirán dosis de refuerzo, ya que en ausencia de anticuerpos detectables se puede asegurar la protección mediante la memoria inmunológica. Las directrices sobre dosis de refuerzo se basan en asumir que para la protección, se requiere un nivel de anticuerpos; se estima que los niveles de anti-VHA permanezcan durante al menos 10 años. En situaciones en que es deseable una dosis de refuerzo para hepatitis A y hepatitis B se puede administrar Twinrix^®. Alternativamente los sujetos a los que se administró una primovacunación con Twinrix^® se les puede administrar una dosis de refuerzo de cualquiera de las vacunas monovalentes. No ha sido evaluada la seguridad e inmunogenicidad de Twinrix, administrado como dosis de refuerzo luego de un esquema de vacunación primario de dos dosis. Método de administración: Twinrix^® debe inyectarse por vía intramuscular, preferentemente en la región deltoidea en adultos, adolescentes y niños mayores, o en la cara anterolateral del muslo en los niños muy pequeños. Puesto que la administración de una inyección intradérmica o intramuscular en el músculo glúteo podría resultar en una respuesta subóptima a la vacuna, debe evitarse el uso de estas vías. De manera excepcional, se puede administrar Twinrix^® por vía subcutánea a pacientes trombocitopénicos o con alteraciones hemorrágicas debido a que puede producirse una hemorragia tras la administración intramuscular en estos sujetos. Sin embargo, esta vía de administración puede producir una respuesta inmune a la vacuna, inferior a la óptima.

Contraindicaciones.

No debe administrarse Twinrix^® a personas con hipersensibilidad conocida a cualquier componente de la vacuna ni a personas que hayan demostrado previamente señales de hipersensibilidad tras la administración de Twinrix^® o de las vacunas monovalentes de hepatitis A o hepatitis B.

Reacciones adversas.

Los eventos adversos generales y locales reportados luego de la vacunación primaria con Twinrix, fueron clasificados por frecuencia. Las frecuencias por dosis se definen como sigue: Muy comunes: ≥10%, Comunes: ≥1% y < 10%, No comunes: ≥0.1% y < 1%, Raras: ≥0.01% y < 0.1%, Muy raras: < 0.01%. Estudios clínicos: Adultos y adolescentes a partir de 16 años de edad: El perfil de seguridad que se presenta a continuación se basa en los datos de más de 6,000 sujetos que recibieron ya sea el esquema estándar de 0, 1, 6 meses o el esquema acelerado de 0, 7, 21 días. En un estudio comparativo se observó que la frecuencia de eventos adversos solicitados que se producen tras la administración de Twinrix no es diferente de la frecuencia de eventos adversos solicitados que se producen tras la administración de las vacunas monovalentes. Infecciones e infestaciones: No comunes: infección del tracto respiratorio superior. Alteraciones en el sistema sanguíneo y linfático: Raras: linfoadenopatía. Alteraciones en el metabolismo y la nutrición: Raras: pérdida del apetito. Alteraciones en el sistema nervioso: Muy comunes: cefalea. No comunes: mareos. Raras: hipoestesia, parestesia. Alteraciones vasculares: Raras: hipotensión. Alteraciones gastrointestinales: Comunes: síntomas gastrointestinales (como diarrea, náuseas, vómitos). Alteraciones en la piel y tejido subcutáneo: Raras: exantema, prurito. Muy raras: urticaria. Alteraciones musculoesqueléticas y en tejido conectivo: No comunes: mialgia. Raras: artralgia. Alteraciones generales y en el sitio de administración: Muy comunes: dolor y enrojecimiento en el sitio de inyección, fatiga. Comunes: inflamación en el sitio de inyección, reacción en el sitio de inyección, malestar. No comunes: fiebre (37.5°C). Raras: astenia, síndrome gripal, escalofríos. En un estudio clínico donde se administró Twinrix a los 0, 7, 21 días, se comunicaron los síntomas generales solicitados con las mismas categorías de frecuencia definidas anteriormente. Tras una cuarta dosis administrada a los 12 meses, la incidencia de reacciones adversas sistémicas fue comparable a la observada tras la vacunación a 0, 7, 21 días. Niños a partir de 1 año de edad y hasta los 15 años inclusive: Estudios clínicos incluyeron la administración de 1537 dosis de Twinrix en un esquema de dos dosis a 778 sujetos, desde 1 año hasta e incluyendo 15 años de edad. Alteraciones en el sistema nervioso: Muy comunes: cefalea. Comunes: somnolencia. Alteraciones gastrointestinales: Comunes: síntomas gastrointestinales. Alteraciones en el metabolismo y la nutrición: Muy comunes: pérdida del apetito. Alteraciones generales y en el sitio de administración: Muy comunes: fatiga, dolor y enrojecimiento en el sitio de inyección. Comunes: fiebre, inflamación en el sitio de inyección. Alteraciones psiquiátricas: Muy comunes: irritabilidad, nerviosismo. Seguimiento Postmarketing: Se han reportado las siguientes reacciones adversas, ya sea con Twinrix o con las vacunas monovalentes de hepatitis A o B de GlaxoSmithKline: Infecciones e infestaciones: Meningitis. Alteraciones en el sistema sanguíneo y linfático: Trombocitopenia, púrpura trombocitopénico. Alteraciones en el sistema inmune: Anafilaxia, reacciones alérgicas incluyendo reacciones anafilactoides y de tipo enfermedad del suero. Alteraciones en el sistema nervioso: Encefalitis, encefalopatía, neuritis, neuropatía, parálisis, convulsiones. Alteraciones vasculares: Vasculitis. Alteraciones en la piel y tejido subcutáneo: Edema angioneurótico, liquen plano, eritema multiforme. Alteraciones musculoesqueléticas y en tejido conectivo: Artritis, debilidad muscular.

Advertencias.

Al igual que ocurre con otras vacunas, debe retrasarse la administración de Twinrix^® en personas que presenten una enfermedad febril aguda grave. Es posible que el sujeto se encuentre en el período de incubación de una infección por hepatitis A o hepatitis B en el momento de la vacunación. Se desconoce si Twinrix^® previene la aparición de hepatitis A y hepatitis B en tales casos. La vacuna no prevendrá infección causada por otros agentes tales como el virus de la hepatitis C y la hepatitis E ni frente a otros agentes patógenos con capacidad de producir infecciones hepáticas. No se recomienda el uso de Twinrix^® para profilaxis posterior a una exposición (p. ej. punción accidental). No se ha estudiado el uso de la vacuna en pacientes con alteraciones inmunológicas. En los pacientes hemodializados y en personas que sufren alteraciones en el sistema inmunológico, es posible que no se obtengan títulos adecuados de anticuerpos anti-VHA y anti-VHB posteriores al ciclo primario de vacunación; por este motivo, es posible que dichos pacientes requieran la administración de dosis adicionales de la vacuna. Al igual que para cualquier vacuna inyectable, se deberá disponer en todo momento de tratamiento y supervisión médica apropiada por si ocurriera el caso poco común de una reacción anafiláctica subsiguiente a la administración de la vacuna. Twinrix^® no debe administrarse en ningún caso por vía intravenosa.

Interacciones.

No se han generado datos sobre la administración concomitante de Twinrix^® con inmunoglobulinas específicas de la hepatitis A o la hepatitis B. No obstante, cuando se administraron las vacunas monovalentes de la hepatitis A y la hepatitis B de manera concomitante con inmunoglobulinas específicas, no se observó ninguna influencia sobre la seroconversión, aunque esto podría dar como resultado una disminución en el título de anticuerpos. Los estudios clínicos han demostrado que Twinrix^® puede administrarse de forma concomitante con vacunas de difteria, tétanos, pertussis acelular, poliomielitis inactivada, Haemophilus influenzae tipo b (DTPa-IPV/Hib) o vacunas de Sarampión-Paperas-Rubéola en el segundo año de vida. En estos estudios, las vacunas inyectables se administraron en diferentes lugares de inyección. Aunque no se ha estudiado específicamente la administración concomitante de Twinrix^® y otras vacunas, se prevé que, si se utilizan jeringas y sitios de inyección diferentes, no se observaría ninguna interacción. Es de esperar que en pacientes inmunodeficientes o bajo tratamiento inmunosupresor no se logre una respuesta adecuada. Embarazo y lactancia: Embarazo: Únicamente deberá usarse Twinrix durante el embarazo cuando sea claramente necesario, y cuando las posibles ventajas sean de mayor peso que los posibles riesgos para el feto. El efecto de Twinrix en la supervivencia y el desarrollo embriofetal, perinatal y postnatal no ha sido evaluado de forma prospectiva en los estudios clínicos. El efecto de Twinrix en la supervivencia y el desarrollo embriofetal, perinatal y postnatal ha sido evaluado en ratas. Dichos estudios con animales no indican efectos perjudiciales directos o indirectos en lo que respecta a la fertilidad, embarazo, desarrollo embrional/fetal, parto o desarrollo postnatal. Lactancia: No existen datos adecuados en humanos sobre el uso durante la lactancia ni estudios adecuados de reproducción en animales. Por este motivo, Twinrix^® debe usarse con precaución en el caso de mujeres lactando. Efectos sobre la capacidad para conducir y manejar maquinaria: No es probable que la vacuna afecte la capacidad de manejar y de usar máquinas.

Incompatibilidades.

No se debe mezclar Twinrix^® con otras vacunas en la misma jeringa.

Conservación.

Twinrix^® debe almacenarse a una temperatura de entre +2°C y +8°C. No debe congelarse; descarte la vacuna si ésta se ha congelado. Período de validez: La fecha de caducidad de la vacuna se indica en el etiquetado y en el empaque. Instrucciones de uso /manejo: Durante el almacenamiento, el contenido puede presentar un fino depósito blanco y un sobrenadante incoloro transparente. La vacuna debe agitarse para obtener una suspensión blanca ligeramente opaca y antes de la administración, la vacuna debe ser inspeccionada visualmente para detectar cualquier partícula extraña y/o variación del aspecto físico. En el caso de que se observe alguna de las circunstancias anteriores, desechar la vacuna.

Sobredosificación.

Durante el seguimiento post-comercialización se han reportado casos de sobredosis, en un esquema de tres dosis. Los eventos adversos reportados tras la sobredosis fueron similares a los comunicados con la administración normal de la vacuna. No se han comunicado casos de sobredosificación luego de la administración de Twinrix bajo un esquema de dos dosis.

Presentación.

Twinrix^® se presenta en forma de jeringa prellenada. Las jeringas prellenadas están elaboradas en vidrio neutro tipo I, que cumple con los requisitos de la Farmacopea Europea.