VIAGRA^®

PFIZER

Tratamiento de la disfunción eréctil.

Composición.

Viagra 50 mg: Cada comprimido contiene citrato de sildenafil equivalente a sildenafil de 50 mg. Viagra 100 mg: Cada comprimido contiene citrato de sildenafil equivalente a sildenafil de 100 mg. Excipientes: Celulosa microcristalina, Fosfato ácido de calcio anhidro, Croscarmelosa sódica, Estearato de magnesio, Hipromelosa, Lactosa, Dióxido de titanio, Triacetina, Colorante FD y C N° 2 laca alumínica, c.s.

Toxicología.

No se observó evidencia de carcinogenicidad relacionada con el uso de esta droga en un estudio de 24 meses en ratas usando dosis hasta 42 veces mayores a la Máxima Dosis Recomendada en Humanos (MDRH), basándose en mg/kg (aproximadamente 5 veces la Dosis Máxima Recomendad en Humanos, basándose en mg/m²); y en un estudio de 18-21 meses llevado a cabo con ratones, usando dosis 21 veces mayores a la MDRH, basándose en mg/kg (aproximadamente dos veces la MDRH, basándose en mg/m² ), no se revelaron evidencias de carcinogenicidad relacionada con el medicamento. Las pruebas de mutagénesis bacterianas e in vivo fueron negativas. No se observó ningún efecto en la motilidad del espermatozoide o en su morfología luego de la administración de una dosis única oral de 100 mg de sildenafil en voluntarios sanos.

Indicaciones.

Sildenafil está indicado para el tratamiento de la disfunción eréctil, que es la incapacidad de alcanzar o mantener una erección del pene suficiente para una actividad sexual satisfactoria. Para que sildenafil sea efectivo, se requiere estimulación sexual.

Dosificación.

Los comprimidos de sildenafil son para administración oral. Uso en adultos: Para la mayoría de los pacientes, la dosis recomendada es 50 mg administrados según sea necesario, aproximadamente 1 hora antes de la actividad sexual. En base a la eficacia y tolerancia, la dosis puede ser incrementada a una dosis máxima recomendada de 100 mg o disminuida a 25 mg. La dosis máxima recomendada es 100 mg. La frecuencia máxima de dosificación recomendada es una vez al día. Uso en pacientes con insuficiencia renal: No es necesario realizar ajustes de la dosis en pacientes cuya insuficiencia renal es leve o moderada (clearance de creatinina = 30-80 mL/min). Dado que el clearance del sildenafil es reducido en pacientes con insuficiencia renal severa (clearance de creatinina < 30 mL/min) se debe considerar una dosis de 25 mg. Uso en pacientes con insuficiencia de la función hepática: Dado que el clearance del sildenafil disminuye en pacientes con insuficiencia hepática (como cirrosis) se debe considerar una dosis de 25 mg. Uso en pacientes que toman otros medicamentos: Dada la importancia de la interacción en pacientes que reciben terapia concomitante con ritonavir, se recomienda no exceder una dosis máxima única de 25 mg de sildenafil en un período de 48 horas. Para pacientes que reciben tratamiento concomitante con inhibidores del CYP3A4 (como eritromicina, saquinavir, ketoconazol, itraconazol) se recomienda iniciar la terapia con una dosis de 25 mg. Con el fin de minimizar el potencial de desarrollar hipotensión postural, los pacientes deberían ser estabilizados en su terapia con bloqueadores alfa antes de iniciar el tratamiento con sildenafil. Además, se recomienda iniciar la terapia con sildenafil a bajas dosis. Uso en niños: El uso de sildenafil no está indicado en niños ( < 18 años de edad). Uso en ancianos: No se requiere ajuste de dosis en pacientes ancianos.

Contraindicaciones.

El uso de sildenafil está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida a cualquiera de los componentes de este medicamento. Se ha demostrado que sildenafil potencia los efectos hipotensores agudos y crónicos de los nitratos y su administración a pacientes que reciben terapias simultáneas con generadores de óxido nítrico, nitratos o nitritos orgánicos de cualquier forma, bien sea regular o intermitente, está contraindicada.

Reacciones adversas.

Los efectos adversos generalmente observados fueron transitorios y leves a moderados de acuerdo a su naturaleza. En los estudios de dosis fijas, la incidencia de ciertos efectos adversos se incrementó con la dosis. La naturaleza de los efectos adversos en estudios de dosis flexibles, que reflejaron con mayor detalle el régimen de dosificación recomendado, fue similar a aquella que se presentó en los estudios con dosis fijas. Los efectos adversos más comúnmente reportados fueron: dolores de cabeza y ruborización. Los efectos adversos reportados en estudios clínicos y en la vigilancia post-comercialización son presentados en la Tabla 1 a continuación:

Frecuentemente se reportaron efectos adversos similares a aquellos detallados en las tablas anteriores con dosis por encima del rango de la dosis recomendada. En un análisis de ensayos clínicos controlados con placebo doble ciego, que incluían más de 700 personas/año bajo observación con placebo y más de 1300 personas/año tratadas con sildenafil, no se observaron diferencias en la tasa de la incidencia de infarto de miocardio (IM) o en la tasa de mortalidad cardiovascular en pacientes que recibían sildenafil en comparación con aquellos que recibían placebo. Las tasas de IM fueron de 1,1 por cada 100 personas/año para hombres tratados con sildenafil y en aquellos tratados con placebo. Las tasas de mortalidad cardiovascular fueron de 0,3 por cada 100 personas/año en hombres que recibieron sildenafil y en aquellos que recibieron placebo.

Advertencias.

Una historia médica completa y un examen físico minucioso deben ser llevados a cabo para diagnosticar la presencia de disfunción eréctil, determinar las causas subyacentes potenciales e identificar el tratamiento apropiado. Existe un cierto riesgo cardiaco asociado a la actividad sexual, por lo tanto los especialistas podrían considerar evaluar el estado cardiovascular del paciente antes de iniciar cualquier tratamiento para la disfunción eréctil. Los agentes para el tratamiento de la disfunción eréctil no deben ser utilizados en hombres para los que la actividad sexual no es aconsejable. Eventos cardiovasculares graves, incluyendo infarto de miocardio, muerte súbita cardíaca, arritmia ventricular, hemorragia cerebrovascular y ataque isquémico transitorio han sido informados en la post-comercialización en asociación temporal con el uso de sildenafil para la disfunción eréctil. La mayoría, pero no todos, de estos pacientes tenían factores de riesgo cardiovasculares pre-existentes. Muchos de estos acontecimientos fueron reportados que ocurrieron durante o poco después de la actividad sexual, y algunos fueron reportados que ocurrieron poco después del uso de sildenafil sin actividad sexual. Otros fueron reportados que ocurrieron en horas o días después del uso de sildenafil y de la actividad sexual. No es posible determinar si estos eventos están relacionados directamente a sildenafil, a la actividad sexual, a la enfermedad cardiovascular subyacente del paciente, a una combinación de estos factores o a otros factores. En ensayos clínicos se ha demostrado que sildenafil tiene propiedades vasodilatadoras sistémicas que causan una disminución transitoria de la presión arterial. Esto ocasiona pequeñas o ninguna consecuencia en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, antes de prescribir sildenafil, los especialistas deben considerar cuidadosamente si el paciente que presenta condiciones subyacentes pudiera ser afectado por dichos efectos vasodilatadores; especialmente al ser combinados con la actividad sexual. Los pacientes que presentan gran susceptibilidad a los vasodilatadores incluidos aquellos con obstrucción del flujo del ventrículo izquierdo (por ejemplo: estenosis aórtica, cardiomiopatía obstructiva hipertrófica), o aquellos con un síndrome poco común de atrofia sistémica múltiple manifestado como una insuficiencia autonómica severa del control de la presión arterial. Se ha informado en pocas ocasiones una neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NOIANA), una condición poco común y una causa de disminución o pérdida de visión, post-comercialización con el uso de todos los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE5), incluyendo sildenafil. La mayoría de estos pacientes tenían factores de riesgo tales como una baja tasa de cociente de disco ("disco lleno"), más de 50 años de edad, diabetes, hipertensión, enfermedad coronaria, hiperlipidemias y tabaquismo. Un estudio observacional evaluó si el uso reciente de inhibidores PDE5, como familia, estaba asociado con síntomas agudos de NOIANA. El resultado sugirió un aumento del doble del riesgo de NOIANA aproximadamente con el uso de alrededor de 5 vidas medias del inhibidor. Basado en la literatura publicada, la incidencia anual de NOIANA es de 2.5-11.8 casos por cada 100.000 casos en hombres ≥ 50 por año en la población general. Los pacientes deben ser advertidos que en caso de pérdida de visión repentina, dejen de tomar sildenafil y consulten a un médico inmediatamente. Individuos que tienen experiencias previas de NOIANA tienen un riesgo incrementado de recurrencia de NOIANA. Por lo tanto los médicos deben discutir el riesgo con estos pacientes y además si se pueden ver afectados por el uso de inhibidores de PDE5. Los inhibidores PDE5, incluyendo el sildenafil, deben ser utilizados con precaución en estos pacientes y sólo cuando los efectos beneficiosos sean mayores que los riesgos. Se recomienda especial cuidado cuando se administre sildenafil a pacientes que utilicen bloqueadores alfa ya que dicha co-administración podría causar una hipotensión sintomática en individuos susceptibles. Para disminuir el potencial de desarrollo de hipotensión postural, los pacientes deben estar hemodinámicamente estable con su terapia de bloqueadores alfa antes de iniciar el tratamiento con sildenafil. Se debería considerar bajas dosis de sildenafil al comenzar la terapia. Además, los médicos deberían informar a los pacientes acerca de las acciones a tomar en caso que se presenten síntomas de hipotensión postural. Una minoría de pacientes con la condición hereditaria de retinitis pigmentosa, presentan desórdenes genéticos de las fosfodiesterasas retinales. No hay información de seguridad sobre la administración de sildenafil a pacientes con retinitis pigmentosa, por lo tanto sildenafil debe ser administrado con precaución en estos pacientes. Estudios in vitro con plaquetas humanas indican que sildenafil potencia el efecto antiagregante de nitroprusiato de sodio (un donante de óxido nítrico). No hay información de seguridad sobre la administración de sildenafil a pacientes con alteraciones hemorrágicas o úlcera péptica activa; por lo tanto debe ser administrado con precaución a estos pacientes. Los agentes para el tratamiento de la disfunción eréctil deberían ser utilizados con precaución en pacientes que sufren deformación anatómica del pene (como angulación, fibrosis cavernosa o enfermedad de Peyronie), o en pacientes que presenten ciertas condiciones que puedan predisponerlos a priapismo (como anemia de células falciformes, mieloma múltiple o leucemia). Erecciones prolongadas y priapismo han sido reportados con sildenafil en la experiencia post-comercialización. En el caso de que una erección persista por más de 4 horas, el paciente debe buscar atención médica inmediata. Si el priapismo no es tratado inmediatamente, puede resultar dañado el tejido del pene y la potencia puede ser perdida permanentemente. La seguridad y la eficacia de la combinación de sildenafil con otros inhibidores de PDE5 u otros tratamientos para la hipertensión arterial pulmonar (HAP) que contienen sildenafil, u otros tratamientos para la disfunción eréctil no han sido estudiadas, y el uso de dichas combinaciones no se recomienda. Una disminución o pérdida repentina de la audición ha sido reportada en un número reducido de casos post-comercializaciones y de ensayos clínicos con el uso de todos los inhibidores PDE5, incluyendo sildenafil. La mayoría de estos pacientes tenía factores de riesgo para la disminución o pérdida repentina de audición. No se ha establecido una relación de causalidad entre el uso de inhibidores PDE5 y la disminución o pérdida repentina de la audición. En caso de disminución o pérdida repentina de la audición los pacientes deben ser advertidos que dejen de tomar sildenafil y consulten inmediatamente a un médico. Fertilidad, Embarazo y Lactancia: Sildenafil no está indicado para ser utilizado en mujeres. No se observaron efectos teratogénicos, disminución de la fertilidad o efectos adversos durante el desarrollo pre/postnatal en estudios de reproducción en ratas y conejos a los que se les administró una dosis oral de sildenafil. No se dispone de estudios adecuados y bien controlados en mujeres durante el embarazo o el período de lactancia.

Interacciones.

Efectos de otras drogas sobre sildenafil: Estudios in vitro: El metabolismo de sildenafil es principalmente mediado por el citocromo P450 (CYP) isoformas 3A4 (vía principal) y 2C9 (vía secundaria). Por lo tanto, los inhibidores de estas isoenzimas podrían reducir el clearance del sildenafil y los inductores de estas isoenzimas pueden aumentar el clearance del sildenafil. Estudios in vivo: Los análisis de farmacocinética poblacional, provenientes de la información obtenida en ensayos clínicos, demuestran una reducción en el clearance del sildenafil cuando se co-administra con inhibidores del CYP3A4 (tales como ketoconazol, eritromicina y cimetidina). Cimetidina (800 mg), un inhibidor del citocromo P450 y un inhibidor no específico de CYP3A4, produjo un incremento de 56% en las concentraciones plasmáticas de sildenafil cuando se co-administró con sildenafil (50 mg) a pacientes saludables. Cuando se administró una dosis única de 100 mg de sildenafil con eritromicina, un inhibidor moderado del CYP3A4, en estado estacionario (500 mg dos veces al día durante 5 días) se produjo un incremento de 182% en el área bajo la curva (ABC) de sildenafil. Además, la co-administración de saquinavir, un inhibidor de la proteasa del VIH, que además es un inhibidor del CYP3A4, en estado estacionario (1200 mg tres veces al día) con sildenafil (dosis única de 100 mg), dio lugar a una elevación de 140% en la concentración máxima (C_máx) de sildenafil y de 210% en el área bajo la curva (ABC). Sildenafil no tuvo efectos en la farmacocinética de saquinavir. Podrían esperarse mayores efectos con los inhibidores más potentes del CYP3A4, como ketoconazol e itraconazol. La administración concomitante de ritonavir, un inhibidor de la proteasa del VIH, el cual es un potente inhibidor de P450, en estado estacionario (500 mg dos veces al día) con sildenafil (dosis única de 100 mg), produjo un incremento del 300% (4 veces) en la concentración máxima (C_máx) de sildenafil y de 1000% (11 veces) en el área bajo la curva (ABC) plasmática de sildenafil en plasma. A las 24 horas, las concentraciones plasmáticas de sildenafil fueron de aproximadamente 200 ng/mL, en comparación con aproximadamente 5 ng/mL cuando se administró sildenafil solo. Estos resultados son consistentes con los intensos efectos de ritonavir sobre una amplia variedad de sustratos del citocromo P450. Sildenafil no tuvo efectos sobre el comportamiento farmacocinético de ritonavir. Cuando la dosis recomendada de sildenafil se administró a sujetos que recibían una terapia de inhibidores potentes de CYP3A4, la concentración máxima de sildenafil libre en plasma no excedió 200 nM en ningún individuo y fue consistentemente bien tolerado. La administración de antiácidos en dosis únicas (hidróxido de magnesio/hidróxido de aluminio), no afectó la biodisponibilidad de sildenafil. En un estudio de voluntarios masculinos sanos, la coadministración de un antagonista de endotelina, bosentan (un inductor de CYP3A4 [moderado], CYP2C9 y posiblemente CYP2C19) al estado estacionario (125 mg dos veces al día) con sildenafil al estado estacionario (80 mg tres veces al día) resulta en una disminución de un 62,6% y 55,4% en el ABC y C_máx de sildenafil, respectivamente. Sildenafil aumenta el ABC y la C_máx de bosentan en un 49,8% y 42%, respectivamente. La administración concomitante con inductores potentes del CYP3A4, como rifampicina, es esperable que cause importantes disminuciones de las concentraciones plasmáticas de sildenafil. Los datos farmacocineticos provenientes de pacientes en estudios clínicos no mostraron efectos sobre la farmacocinética de sildenafil de medicamentos inhibidores de CYP2C9 (tales como tolbutamida, warfarina), inhibidores de CYP2D6 (como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, antidepresivos tricíclicos), los diuréticos tiazídicos y diuréticos relacionados, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y bloqueadores de los canales de calcio. En voluntarios masculinos sanos, no hubo evidencia de efectos de azitromicina (500 mg diarios durante 3 días) sobre el área bajo la curva (ABC), C_máx, T_máx, constante de eliminación, o sobre la vida media posterior del sildenafil o su mayor metabolito circulante. Efectos de sildenafil sobre otros fármacos: Estudios in vitro: Sildenafil es un inhibidor débil de las isoformas 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 y 3A4 del citocromo P450 (IC50 > 150 mM). Dado que los peak de las concentraciones plasmáticas de sildenafil son aproximadamente 1 mM después de la administración de las dosis recomendadas, es improbable que sildenafil modifique el clearance de los sustratos de estas isoenzimas. Estudios in vivo: Se ha demostrado que sildenafil potencia los efectos hipotensores agudos y crónicos de los nitratos. Por lo tanto, el uso de sildenafil simultáneamente con donantes del óxido nítrico, nitratos o nitritos orgánicos en cualquiera de sus formas, regular o intermitentemente, está contraindicado. En tres estudios específicos de interacción droga-droga se administraron concomitantemente un bloqueador alfa doxazosina (4 mg y 8 mg) y sildenafil (25, 50 ó 100 mg) a pacientes con hiperplasia prostática benigna (HPB) estabilizados con la terapia de doxazosina. En estas poblaciones en estudio, se observó una reducción adicional promedio de la presión arterial en posición supina de 7/7 mmHg, 9/5 mmHg y 8/4 mmHg y una reducción adicional promedio de la presión arterial en posición de pie de 6/6 mmHg, 11/4 mmHg y 4/5 mmHg, respectivamente. Cuando se administró simultáneamente sildenafil y doxazosina a pacientes ya estabilizados con una terapia de doxazosina, los reportes de hipotensión postural sintomática fueron infrecuentes. Estos reportes incluían síntomas tales como mareos y vértigos pero no síncope. La administración concomitante de sildenafil a pacientes que reciben una terapia con bloqueadores alfa podría conducir a hipotensión sintomática en algunos individuos susceptibles. No se observaron interacciones significativas cuando sildenafil (50 mg) fue co-administrado con tolbutamida (250 mg) o warfarina (40 mg), ambas metabolizadas por el CYP2C9. Sildenafil (100 mg) no afectó el estado estacionario farmacocinético de los inhibidores de la proteasa del VIH, saquinavir y ritonavir, los cuales son sustratos del CYP3A4 (ver arriba, Efectos de otras drogas sobre sildenafil). Sildenafil al estado estacionario (80 mg tres veces al día) aumentó un 49,8% el ABC y un 42% la C_máx de bosentan (125 mg dos veces al día) (ver arriba, Efectos de otras drogas sobre sildenafil). Sildenafil (50 mg) no potenció el incremento del tiempo de sangrado producido por la aspirina (150 mg). Sildenafil (50 mg) no potenció el efecto hipotensivo del alcohol en voluntarios sanos con un nivel de alcohol en la sangre máximo promedio de 0,08% (80 mg/dL). No se observó ninguna interacción cuando sildenafil (100 mg) fue co-administrado con amlodipino en pacientes hipertensos. El promedio de reducción de la presión arterial en posición supina fue 8 mmHg sistólica y 7 mmHg diastólica. Los análisis de la información de seguridad demostraron que no hay diferencia en el perfil de los efectos adversos en pacientes que recibieron un tratamiento con sildenafil con o sin droga antihipertensiva.

Sobredosificación.

En estudios realizados con pacientes voluntarios sanos tratados con dosis de hasta 800 mg, los efectos adversos fueron similares a aquellos observados con dosis más bajas, pero la tasa de incidencia y gravedad incrementó. En caso de sobredosis se deben adoptar las medidas estándares de apoyo que sean requeridas. No se espera que la diálisis renal acelere la depuración ya que el sildenafil está altamente ligado a las proteínas plasmáticas y no es eliminado a través de la orina.

Presentación.

VIAGRA Comprimidos recubiertos de 50 mg x caja de 1 unidad. VIAGRA Comprimidos recubiertos de 50 mg x caja de 4 unidades. VIAGRA Comprimidos recubiertos de 50 mg x caja de 8 unidades. VIAGRA Comprimidos recubiertos de 100 mg x caja de 1 unidad. VIAGRA Comprimidos recubiertos de 100 mg x caja de 4 unidades.