Apomorfina

Acción terapéutica.

Aniparkinsoniano. Tratamiento de la disfunción eréctil.

Propiedades.

Es un fármaco agonista dopaminérgico no ergolínico que posee una elevada afinidad por el receptor D₄, moderada sobre los D₂, D₃ y D₅, y baja sobre el D₁ y otros receptores serotoninérgicos (5HT_1A, 5HT_2A, 5HT_2B y 5HT_2C). Su mecanismo de acción sobre la enfermedad extrapiramidal se atribuye a la estimulación posináptica del receptor dopaminérgico D₂ localizados en el putamen y el caudado del cerebro. En estudios experimentales ha mostrado mejorar la función motora en animales con modelo de enfermedad de Parkinson. En tanto que su actividad estimulante en la disfunción eréctil sería por un efecto agonista dopaminérgico sobre los receptores D₁ y D₂ cerebral (hipotálamo y mesencéfalo). Se ha identificado el núcleo paraventricular del hipotálamo como el sitio específico de acción (mediaría los aspectos autonómicos de la excitación sexual). Su efecto erectógeno proviene de una mejor señal neuronal central específica a la respuesta vascular peneana. La apomorfina es un agente lipofílico que se absorbe bien tanto por vía subcutánea (SC) como por vía sublingual, lográndose concentraciones plasmáticas máximas entre 10 y 60 minutos. La biodisponibilidad lograda por vía sublingual es de 17-18% en comparación con la alcanzada por vía subcutánea. Se une fuertemente a las proteínas plasmáticas (90%), especialmente con la albúmina, y su vida media es de aproximadamente 3 horas debido a un extenso metabolismo de primer paso hepático. La apomorfina es ampliamente metabolizada a nivel hepático por un proceso de conjugación con el ácido glucurónico y en menor grado por N-desmetilación con formación de norapomorfina. Su principal metabolito es el sulfato de apomorfina. Luego de su administración sublingual, el 93% de la dosis radiactiva administrada se eliminó por orina y el 16% por heces.

Indicaciones.

Enfermedad de Parkinson. Disfunción eréctil.

Dosificación.

Para la disfunción eréctil: 2mg por vía sublingual 20 minutos antes de iniciar la relación sexual. Dosis máxima: 3mg. No se aconseja repetir la dosis hasta pasadas 8 horas. Para la enfermedad de Parkinson: se aconseja iniciar con 2mg por vía subcutánea, sin superar los 6mg como dosis máxima. Se deben indicar antieméticos 3 días antes de inicar el tratamiento y continuarlos durante 2 meses. En pacientes en etapa off, si la dosis de 2mg no es efectiva no se aconseja aplicar una segunda dosis.

Reacciones adversas.

Son efectos secundarios de carácter leve y transitorio y se relacionan directamente con la dosis administrada. Se han señalado: vómitos, diarrea, estreñimiento, cefalea, rubor, mareos, somnolencia, artralgias, debilidad, bostezos, somnolencia, rinorrea, prurito y enrojecimiento en la zona de aplicación.

Precauciones y advertencias.

En ocasiones puede observarse síndrome autónomo vasovagal, que puede manifestarse como un descenso autolimitante breve de la presión arterial y causar desmayo/síncope (incidencia de < 2% en la terapia con dosis recomendadas). En general se observa dentro de las primeras dos horas de la administración. La mayoría de los casos se han producido después de la primera o después de un aumento de la dosis. Casi todos los episodios sincopales ( > 90%) estuvieron precedidos por un pródromo de síntomas que incluyeron uno o más de los siguientes: náuseas, vómitos, palidez, sudor/oleadas de calor (diaforesis) y/o mareos/vahídos de intensidad moderada a severa. Debido a que algunos pacientes pueden presentar mareos, vahídos y raramente síncope, se aconseja no manejar u operar maquinarias por al menos dos horas después de la administración. Emplear con precaución en pacientes con hipertensión no controlada, hipotensión conocida o con antecedentes de hipotensión postural. Deberá ser utilizado con precaución en pacientes que reciben antihipertensivos o nitratos debido a la posibilidad de presentar hipotensión. No se ha evaluado la seguridad y eficacia de apomorfina en combinación con otros tratamientos para la disfunción eréctil. Por lo tanto, no se recomienda el tratamiento combinado. Carcinogénesis, mutagénesis y daño a la fertilidad: se observaron respuestas positivas en el ensayo de linfoma de ratón y en el de citogenética. Estos resultados positivos se redujeron o eliminaron con la suplementación del antioxidante glutatión. No es frecuente la falta de glutatión in vivo, salvo en casos de severo compromiso de las enzimas metabólicas del hígado. Embarazo, lactancia y uso en pediatría: apomorfina no está indicada para administración en neonatos, niños o mujeres. Se desconoce si apomorfina puede provocar daño fetal en una mujer embarazada o afectar la capacidad reproductora. Tampoco se conoce si pasa a la leche materna. Emplear con precaución en sujetos con insuficiencia hepática o renal, o con alteraciones del pene (fibrosis, angulación, E. de Peyronie).

Interacciones.

Se han estudiado las interacciones entre apomorfina y antihipertensivos (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [ECA]), betabloqueantes, bloqueadores de los canales del calcio y bloqueantes alfa-1. El único hallazgo significativo se produjo en el grupo de pacientes tratados con nitratos en combinación con múltiples medicaciones cardiovasculares. Una proporción de estos pacientes (4/40) manifestaron síntomas vasovagales y disminuciones clínicamente significativas en la presión arterial de pie cuando se administró apomorfina en dosis más elevadas que las recomendadas. Por lo tanto, apomorfina deberá emplearse con precaución cuando se administre en combinación con nitratos. Estudios de interacciones medicamentosas y/o experiencias clínicas han demostrado que el ondansetrón, proclorperacina y domperidona pueden administrarse asociados. Apomorfina no deberá asociarse con otros agonistas dopaminérgicos de acción central o antagonistas debido a las posibles interacciones. Hasta el momento no se han realizado estudios formales de interacción entre apomorfina y otros agentes utilizados en la disfunción eréctil, antidepresivos, anticonvulsivantes y otros que actúan sobre el SNC; sin embargo, la experiencia clínica no ha presentado ninguna interacción entre éstos. Estudios en voluntarios a los que se administró alcohol concomitantemente mostraron que puede aumentar la incidencia y grado de hipotensión. Además, la ingesta de alcohol puede causar una disminución en el rendimiento sexual.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad al fármaco. Angina severa inestable, reciente infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca severa o hipotensión.

Sobredosificación.

Apomorfina en dosis elevadas puede inducir vómitos. No se conocen antídotos específicos; por lo tanto, el tratamiento deberá ser de apoyo y sintomático.