Bisoprolol

Acción terapéutica.

Bloqueante b₁ selectivo.

Farmacología clínica.

Es un bloqueante de los receptores b₁ adrenérgicos altamente selectivo, y de relevante efecto estabilizador de membrana. Presenta una escasa afinidad por los receptores b₂ de la musculatura lisa bronquial y vascular, así como por los receptores b₂ implicados en la regulación metabólica. Por ello, bisoprolol no afecta la resistencia aérea ni los efectos metabólicos mediados por receptores b₂. Su actividad b₁ selectiva se mantiene a dosis superiores de las terapéuticamente recomendadas y no presenta efecto inotrópico negativo. Presenta una buena absorción digestiva luego de su administración oral y aproximadamente un 30% de bisoprolol se halla unido a proteínas plasmáticas. El 50% es metabolizado por el hígado, dando metabolitos inactivos que se excretan por orina, mientras que el otro 50% se elimina por la misma vía sin modificar. Dado que la eliminación tiene lugar en la misma proporción en hígado y riñones, no se suele requerir un ajuste de dosificación en pacientes con insuficiencia renal o hepática. La cinética del bisoprolol es lineal e independiente de la edad. Sus niveles plasmáticos en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica estable y crónica (NYHA Clase III) son mayores y la vida media se prolonga en comparación con los valores de los pacientes sanos. La administración de bisoprolol en pacientes con enfermedad coronaria sin insuficiencia cardíaca, reduce la frecuencia cardíaca y el volumen minuto, y por lo tanto el gasto cardíaco. En la administración crónica, disminuye la resistencia vascular periférica que se ve aumentada al inicio de la terapia.

Indicaciones.

Hipertensión. Angina pectoris. Tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica estable de moderada a severa, con función ventricular sistólica reducida, en asociación con inhibidores de la ECA (enzima convertidora de angiotensina) y diuréticos y, opcionalmente, glucósidos cardíacos.

Dosificación.

Hipertensión: 2,5mg por día. Dosis máxima: 10mg por día. Insuficiencia cardíaca crónica: terapia escalonada y gradual: 1,25mg una vez al día durante 1 semana; si la tolerancia es buena se aumentará la dosis a 2,5mg una vez al día durante 1 semana adicional. Luego se aumentará a 3,75mg una vez al día durante 1 semana adicional y a 5mg una vez al día durante las siguientes 4 semanas. Dosis de mantenimiento: 10mg una vez al día.

Reacciones adversas.

Las principales reacciones adversas incluyen cansancio, agotamiento, mareos, dolor de cabeza, trastornos del sueño, depresión, menor caudal de lágrimas, trastornos auditivos, sensación de frío, insensibilidad en las extremidades, bradicardia, bloqueos auriculoventriculares, empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, descenso brusco de la presión arterial, hipotensión ortostática, espasmos bronquiales en pacientes con historia de asma bronquial o trastornos de las vías respiratorias, náuseas, vómitos, diarrea, constipación, debilidad y calambres musculares.

Precauciones y advertencias.

Debe usarse con precaución en pacientes con broncospasmo (asma bronquial, enfermedades obstructivas de las vías respiratorias), diabetes mellitus con amplias fluctuaciones de la glucemia ya que pueden enmascararse los síntomas de hipoglucemia, ayuno prolongado, acidosis metabólica, alteraciones de menor grado en la transmisión de la excitación de las aurículas a los ventrículos (bloqueo auriculoventricular de primer grado), alteraciones en la irrigación cardíaca a raíz de estenosis espasmódica de los vasos coronarios (angina de Prinzmetal), enfermedad arterial periférica oclusiva y en pacientes bajo tratamiento con anestésicos por inhalación o bajo terapia de desensibilización en curso. El bisoprolol tiene ciertas acciones farmacológicas que pueden causar efectos perjudiciales en el embarazo y/o feto/recién nacido. En general, los bloqueantes b-adrenérgicos disminuyen la perfusión placentaria, lo que se ha asociado a retardos del crecimiento, muerte intrauterina, y aborto o parto prematuro. En alguna ocasión, el feto y el recién nacido pueden presentar reacciones adversas (ej. hipoglucemia y bradicardia). Por ello, el bisoprolol no debe administrarse durante el embarazo a no ser que sea estrictamente necesario. Puesto que se desconoce si se excreta en la leche materna, se recomienda no administrar a mujeres durante el período de lactancia. Se aconseja no administrar en niños, mientras que se deberá tener precaución cuando se utilice en pacientes ancianos, en aquellos que padezcan de insuficiencia cardíaca crónica con función hepática o renal deteriorada. En asma bronquial u otras enfermedades pulmonares obstructivas crónicas que pueden causar sintomatología, la terapia broncodilatadora debe administrarse concomitantemente. En casos aislados, puede producirse un incremento de la resistencia aérea en pacientes con asma, por lo que la dosis de bisoprolol debería aumentarse. La administración a pacientes con feocromocitoma no se realizará hasta haber instaurado previamente el tratamiento alfabloqueante. No existe experiencia terapéutica en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en relación con los siguientes estados y enfermedades: diabetes mellitus insulino-dependiente (tipo I); función renal deteriorada (creatinina sérica ≥300mmol/l); función hepática deteriorada. Antes de comenzar la terapia en pacientes con insuficiencia crónica, ésta debe ser estable y el paciente no haber sufrido crisis agudas durante las últimas seis semanas, y no haber precisado cambios significativos en el tratamiento de base de la enfermedad durante las últimas dos semanas. Previamente a la administración de bisoprolol, estos pacientes deben estar recibiendo tratamiento con inhibidores de la ECA (u otro vasodilatador en caso de intolerancia a inhibidores de la ECA) y diuréticos y, opcionalmente, glucósidos cardíacos. El tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica es, generalmente, un tratamiento a largo plazo. La aparición de efectos adversos (bradicardia sintomática o hipotensión, síntomas de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca) puede impedir que todos los pacientes puedan ser tratados con la dosis máxima recomendada. De requerirse, la dosis máxima alcanzada podrá disminuirse paulatinamente fase a fase. El tratamiento podrá interrumpirse en caso necesario y volverse a iniciar cuando se estime oportuno. En caso de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca se recomienda considerar la posibilidad de realizar ajustes en la dosificación del tratamiento concomitante de base (inhibidores de la ECA, diuréticos). El tratamiento no debe interrumpirse en forma brusca, ya que podría provocarse un empeoramiento de la enfermedad. Si es preciso hacerlo, la dosis debe reducirse paulatinamente, ej. reducir la dosis a la mitad durante una semana y posteriormente, si es preciso, reducir de nuevo la dosis a la mitad durante otra semana.

Interacciones.

La administración simultánea con antagonistas de calcio produce una mayor reducción de la presión arterial, un retardo en la transmisión de la excitación auriculoventricular y una disminución de la fuerza de contractibilidad del músculo cardíaco. La clonidina aumenta el riesgo de "hipertensión de rebote" así como una disminución exagerada de la frecuencia cardíaca y la conducción cardíaca. Los inhibidores de la monoaminoxidasa (excepto IMAO-B) potencian el efecto hipotensor del bisoprolol e incrementan el riesgo de crisis hipertensivas. Los antiarrítmicos de clase I (disopiramida, quinidina) pueden potenciar los efectos sobre el tiempo de conducción auricular y aumentar el efecto inotrópico negativo; mientras que los antiarrítmicos de clase III (amiodarona) pueden potenciar el efecto sobre el tiempo de conducción auricular. Los parasimpaticomiméticos pueden prolongar el tiempo de transmisión auriculoventricular. Otros b-bloqueantes pueden presentar efectos aditivos. La insulina y los antidiabéticos orales intensifican los efectos de hipoglucemia (el bloqueo de los receptores b puede enmascarar síntomas de hipoglucemia). Las drogas anestésicas pueden atenuar la taquicardia refleja y aumentar el riesgo de hipotensión (el bloqueo b reduce el riesgo de arritmias durante el período de inducción anestésica y durante la intubación). Los digitálicos pueden disminuir la frecuencia cardíaca, aumentar el tiempo de conducción auriculoventricular. Las sustancias inhibidoras de la prostaglandina sintetasa (por ejemplo, ácido acetilsalicílico) pueden disminuir el efecto hipotensor del bisoprolol. Los derivados de la ergotamina pueden aumentar los trastornos circulatorios periféricos. Los simpaticomiméticos, combinados con bisoprolol, pueden reducir el efecto de las dos sustancias. Los antidepresivos tricíclicos, barbitúricos, fenotiazinas y otros fármacos antihipertensivos: aumentan el efecto hipotensor del bisoprolol. La rifampicina induce una ligera disminución de la vida media de eliminación del bisoprolol debido a la inducción de enzimas metabolizadoras hepáticas; generalmente no se precisan ajustes de la dosificación.

Contraindicaciones.

Insuficiencia cardíaca aguda o crónica, shock cardiogénico, bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado (sin marcapasos), síndrome del nodo sinusal, trastorno en la transmisión de la excitación entre el nódulo sinusal y las aurículas (bloqueo senoauricular), bradicardia inferior a 60 latidos por minuto previa al inicio del tratamiento, hipotensión (presión arterial sistólica inferior a 100mmHg), oclusión arterial periférica avanzada y estadios tardíos de trastornos arteriales periféricos o espasmos vasculares en dedos del pie y de la mano (síndrome de Raynaud), feocromocitoma no tratado, hipersensibilidad al bisoprolol y acidosis metabólica.

Sobredosificación.

Actualmente no hay evidencias de sobredosificación con bisoprolol en la insuficiencia cardíaca crónica. En caso de ocurrir, los síntomas esperados con mayor frecuencia son bradicardia, hipotensión, broncospasmo, insuficiencia cardíaca aguda e hipoglucemia. En general, si existiera una sobredosis, se debería interrumpir el tratamiento en forma paulatina y administrar atropina para compensar la bradicardia; si la respuesta es inapropiada podrá utilizarse con precaución isoproterenol o cualquier otro fármaco con actividad cronotrópica positiva o colocar un marcapaso transvenoso. Para la hipotensión, se deberían administrar líquidos intravenosos, vasopresores y glucagón intravenoso. En caso de bloqueo auriculoventricular (segundo o tercer grado), los pacientes deberán ser cuidadosamente monitorizados administrándoles isoproterenol en infusión o, si se considera apropiado, mediante la colocación de un marcapaso transvenoso. Si ocurriera un empeoramiento agudo de la insuficiencia cardíaca, deberían administrarse por vía intravenosa diuréticos, fármacos inotrópicos y vasodilatadores. Además, se deberían administrar broncodilatadores como isoproterenol y/o aminofilina para el broncospasmo y glucosa por vía intravenosa para compensar la hipoglucemia.