Claritromicina

Acción terapéutica.

Antibiótico.

Propiedades.

Es un antibiótico macrólido obtenido por la sustitución del grupo hidroxilo en posición 6 por un grupo CH₃O en el anillo lactónico de la eritromicina. Específicamente, la claritromicina es una 6-0 metil eritromicina A. Ejerce su acción antibacteriana mediante la unión de las subunidades ribosomales 50S de las bacterias susceptibles y la inhibición de la síntesis proteica. La claritromicina ha demostrado una actividad excelente in vitro contra cepas estándares de bacterias y de aislados clínicos y actúa contra una gran variedad de organismos aeróbicos y anaeróbicos grampositivos y gramnegativos. Las concentraciones inhibitorias mínimas (CIMs) de la claritromicina son generalmente una dilución log ₂ más potente que las CIMs de la eritromicina. Los datos in vitro indican también que la claritromicina ejerce una excelente acción sobre la Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae y Helicobacter (Campylobacter) pylori. El espectro antibacteriano de la claritromicina in vitro es: bacterias usualmente sensibles: Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Neisseria gonorrhoeae, Listeria monocytogenes, Legionella pneumophila, Pasteurella multocida, Mycoplasma pneumoniae, Helicobacter (Campylobacter) pylori, Campylobacter jejuni, Chlamydia pneumoniae (TWAR), Chlamydia trachomatis, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Bordetella pertussis, Borrelia burgdorferi, Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Peptococcus niger, Propionibacterium acnes, Bacteroides melaninogenicus, Mycobacterium leprae, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium avium complex (MAC), consistente de: Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellulare. Bacterias no sensibles: Enterobacteriaceae, Pseudomonas species. Su principal metabolito es el 14-OH-claritromicina, que es microbiológicamente activo. Este metabolito es una o casi dos veces menos activo que la sustancia madre para muchos organismos, excepto para H. influenzae contra el cual es dos veces más activo. La sustancia intacta y el 14-OH-metabolito ejercen un efecto aditivo o sinérgico sobre H. influenzae in vitro e in vivo, dependiendo de las cepas bacterianas. Claritromicina es rápidamente absorbida del tracto gastrointestinal y su biodisponibilidad absoluta es de aproximadamente el 50%. La absorción y la formación del metabolito 14-OH-claritromicina son ligeramente retardadas por el alimento, pero la extensión de la biodisponibilidad no es afectada por la administración del compuesto en el estado de no ayuno. Su farmacocinética no es lineal y depende de la dosis; dosis elevadas pueden producir aumentos desproporcionados de la concentración máxima del fármaco debido a la saturación de las vías metabólicas. Estudios in vitro demostraron que la unión a las proteínas del plasma es alrededor de un 70%. La eliminación de la sustancia intacta y sus metabolitos se realiza principalmente por vía renal. Su concentración en pacientes con insuficiencia hepática no difiere de aquellas de sujetos normales. Los pacientes con falla renal presentan un aumento de los niveles de plasma, vida media, C_máx y C_mín de la claritromicina y su metabolito 14-OH.

Indicaciones.

Infecciones producidas por organismos susceptibles en infecciones del tracto respiratorio superior (ej. faringitis estreptocócica), infecciones del tracto respiratorio inferior (ej. bronquitis, neumonía), otitis media aguda, infecciones de la piel y tejidos blandos (ej. impétigo, foliculitis, celulitis, abscesos), infecciones producidas por Mycobacterium avium, intracellulare, chelonae fortuitum o kansasii.

Dosificación.

Dosis usual en niños: vía oral, 7.5mg/kg por día durante 5 a 10 días. El tratamiento de faringitis estreptocócica debe ser de por lo menos 10 días. Dosis usual en adultos: vía oral, 250mg dos veces al día. La dosis puede incrementarse a 500mg dos veces al día. La dosis intravenosa habitual es de 500mg dos veces al día, administrada como infusión intravenosa durante 60 minutos. Dosis en pacientes con deterioro renal: depuración de creatinina < 30ml/min, la dosis de claritromicina debe ser reducida a la mitad, ej. hasta 250mg una vez al día, o 250mg dos veces al día en infecciones más severas. La dosificación no debe ser continuada más de 14 días en estos pacientes. Dosis en pacientes con infecciones de micobacterias diseminadas o localizadas: (M. avium, M. intracellulare, M. chelonae, M. fortuitum, M. kansasii) la dosis recomendada es de 15 a 30mg/kg de claritromicina al día en dos dosis divididas.

Reacciones adversas.

Las principales reacciones adversas incluyen náusea, dispepsia, dolor abdominal, vómitos, diarrea, cefalea, alteración del gusto y elevación transitoria de las enzimas hepáticas. Menos frecuentemente se ha observado insuficiencia hepática, con aumento de las enzimas y/o hepatitis colestásica, con o sin ictericia; que usualmente es reversible. La administración intravenosa puede causar flebitis y dolor en el lugar de la inyección. En pacientes pediátricos inmunocomprometidos, se reportaron tinnitus, sordera, vómitos, náusea, dolor abdominal, pancreatitis y aumento de la amilasa.

Precauciones y advertencias.

Se recomienda administrar con precaución en pacientes con función hepática y/o renal deteriorada. Puede haber resistencia cruzada con otros macrólidos, así como con lincomicina y clindamicina. Se aconseja realizar controles periódicos del estado del paciente por probable aparición de colitis pseudomembranosa. No se recomienda la administración con citrato de ranitidina bismuto en pacientes con clearance de creatinina < 25ml/min. Esta asociación no está recomendada en pacientes con historia de porfiria aguda. No administrar durante el embarazo y la lactancia.

Interacciones.

Hubo un incremento significativo en los niveles de teofilina o carbamazepina cuando se administra cualquiera de éstas concomitantemente con claritromicina. El uso concomitante con sustancias metabolizadas por el sistema citocromo P450 (warfarina, ergot, alcaloides, triazolam, midazolam, lovastatín, disopiramida, fenitoína, ciclosporina y rifabutina) puede estar asociado con elevaciones en los niveles séricos de estas sustancias. Rabdomiólisis coincidente con la coadministración de claritromicina y estatinas (lovastatín y simvastatín) ha sido raramente reportada. Se han informado niveles elevados de cisapride en pacientes que reciben claritromicina en forma concomitante. Esto puede provocar arritmias cardíacas y prolongación del intervalo QT incluyendo taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y torsades des pointes. Efectos similares se han observado en pacientes que reciben claritromicina y pimozida concomitantemente. Puesto que se han reportado concentraciones elevadas de digoxina en pacientes que reciben claritromicina concomitante, se recomienda el monitoreo de los niveles séricos del digitálico. La claritromicina altera el metabolismo de la terfenadina provocando niveles elevados de esta última, lo cual ha estado asociado ocasionalmente con arritmias cardíacas, tales como prolongación de QT, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y torsades des pointes. La administración simultánea con zidovudina o dideoxinosina puede disminuir las concentraciones de estas sustancias. Ritonavir parece inhibir el metabolismo de la claritromicina. Debido a la gran ventana terapéutica de la claritromicina, no es necesaria ninguna reducción de dosis en pacientes con función renal normal. Sin embargo, para pacientes con insuficiencia renal, se deben considerar los siguientes ajustes de dosis: para pacientes con aclaración de creatinina de 30 a 60ml/min la dosis de claritromicina debe ser reducida al 50%; para pacientes con aclaración de creatinina < 30ml/min la dosis de claritromicina debe ser disminuida a 75%. Dosis de claritromicina mayores que 1g/día no deben ser coadministradas con ritonavir.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a los antibióticos macrólidos y con administración concomitante de astemizol, cisapride, pimozida y terfenadina.

Sobredosificación.

La ingestión de grandes cantidades de claritromicina puede ocasionar síntomas gastrointestinales y reacciones alérgicas que deberán tratarse mediante la inmediata eliminación de la sustancia no absorbida y medidas de soporte. Como con otros macrólidos, los niveles séricos no se ven apreciablemente afectados por la hemodiálisis o la diálisis peritoneal.