Metadona

Acción terapéutica.

Analgésico central.

Propiedades.

Es un agonista opiáceo de origen sintético con una potencia ligeramente superior a la de la morfina y mayor duración de acción, aunque con menor efecto euforizante. Presenta afinidad y marcada actividad en los receptores m. La administración de metadona produce una acción analgésica central, depresión respiratoria, modificación de la secreción hipofisaria, hipotermia, náuseas y vómitos, miosis, sequedad de boca, depresión del reflejo tusígeno y, a veces, hipertonía muscular. En el tracto gastrointestinal y en las vías urinarias produce un aumento del tono miógeno (retraso del vaciamiento gástrico, estreñimiento, hipertonía del esfínter de Oddi, retención urinaria). Además, posee efectos cardiovasculares (bradicardia, hipotensión, vasodilatación cerebral), en general poco marcados, y puede producir sedación o euforia y, a dosis altas, sueño y coma. Tras el uso continuado se desarrolla tolerancia, aunque a una velocidad no homogénea, variando según el efecto considerado, y es más lenta que con la morfina. El síndrome de abstinencia producido por metadona es similar al inducido por la morfina, aunque su curso es más prolongado. Se absorbe amplia y rápidamente por vía oral y sufre un metabolismo de primer paso hepático, siendo su biodisponibilidad del 80-90%. Debido a su marcada lipofilia, la metadona se distribuye ampliamente y a dosis repetidas; existe acumulación en tejidos, siendo las concentraciones en hígado, pulmón y riñón mucho mayores que las plasmáticas. Desde los tejidos, que actúan como reservorios, la droga se libera lentamente hacia el plasma, lo que le confiere una vida media plasmática prolongada. Posee una elevada fijación a proteínas plasmáticas (60% al 90%), uniéndose principalmente a la a₁ glucoproteína ácida. La metadona se elimina por biotransformación hepática, con formación de dos metabolitos inactivos. La excreción es principalmente renal y, en menor medida, fecal. Sólo un 4% de la dosis se elimina inalterada.

Indicaciones.

Tratamiento sustitutivo de mantenimiento de la dependencia a opiáceos, dentro de un programa de mantenimiento con control médico y en conjunto con otras medidas de tipo médico y psicosocial.

Dosificación.

Adultos: vía oral, 20-30mg por día. En función de la respuesta clínica, la dosis podrá aumentarse hasta 40-60mg/día en el transcurso de 1 a 2 semanas, para evitar la aparición de síntomas de abstinencia o de intoxicación. Dosis de mantenimiento: 60-100mg por día; esta dosis se alcanza mediante incrementos sucesivos semanales de 10mg/día. La suspensión del tratamiento debe ser gradual, con disminución paulatina de la dosis en cantidades de 5 a 10mg.

Reacciones adversas.

Las reacciones adversas principales incluyen depresión respiratoria, hipotensión, shock, paro cardíaco, aturdimiento, mareo, sedación, náuseas, vómitos, sudoración. Menos frecuentemente se observan euforia, disforia, debilidad, cefalea, insomnio, agitación, desorientación, alteraciones visuales, boca seca, anorexia, estreñimiento, espasmo del tracto biliar, rubor cutáneo, bradicardia, palpitaciones, desmayo, síncope, retención o tenesmo urinario, efecto antidiurético, disminución de la libido y/o potencia sexual, prurito, urticaria, exantema cutáneo, edema, urticaria hemorrágica e incremento de la presión intracraneal.

Precauciones y advertencias.

Durante la fase de inducción del tratamiento de mantenimiento, los pacientes deben abandonar el consumo de heroína y pueden presentar síntomas típicos de abstinencia (lagrimeo, rinorrea, estornudos, bostezos, etc.), que deben diferenciarse de los efectos secundarios de la metadona. Con el uso continuado puede desarrollarse dependencia física y psíquica del tipo de la dependencia a la morfina, así como tolerancia. La interrupción brusca del tratamiento en pacientes con dependencia física puede precipitar un síndrome de abstinencia. La administración de dosis habituales de un antagonista opiáceo a un paciente con dependencia física a metadona u otros opioides precipita un síndrome de abstinencia agudo. La severidad de los síntomas dependerá del grado de dependencia del sujeto y de la dosis de antagonista administrada. Por consiguiente, en este tipo de pacientes, debe evitarse en lo posible la administración de antagonistas opioides. Si fuera necesaria su utilización en pacientes dependientes para tratar una depresión respiratoria grave, el antagonista debe administrarse con sumo cuidado, mediante escalonamiento con dosis más bajas que las habituales. La metadona, utilizada por pacientes dependientes en dosis de mantenimiento estable, no es un ansiolítico y no es eficaz en el tratamiento de la ansiedad generalizada. Los pacientes en tratamiento continuado reaccionarán al estrés con los mismos síntomas de ansiedad con que lo hacen otros individuos. No deben confundirse estos síntomas con los de abstinencia a metadona, ni debe intentar tratarse la ansiedad aumentando la dosis. Se recomienda administrar con precaución en pacientes con hipotensión, pacientes ancianos o debilitados y en pacientes con insuficiencia hepática o renal, hipotiroidismo o enfermedad de Addison. Su administración puede enmascarar el diagnóstico y el curso clínico de los pacientes con abdomen agudo. La metadona atraviesa la barrera placentaria y se elimina por la leche, por ello no se debe administrar a mujeres embarazadas, ni durante la lactancia.

Interacciones.

La administración de agonistas opiáceos puede producir una potenciación de la depresión respiratoria y del sistema nervioso central e hipotensión, particularmente en pacientes ancianos. Sin embargo, la administración de buprenorfina o pentazocina puede precipitar síntomas de abstinencia en un paciente adicto a metadona. La naloxona antagoniza la depresión respiratoria y del sistema nervioso central y el efecto analgésico de metadona. La administración de naltrexona a un paciente adicto a metadona precipita rápidamente la aparición de síntomas de abstinencia prolongados. Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) pueden potenciar y prolongar los efectos depresores de metadona, así como también pueden producir estimulación del sistema nervioso central. Se recomienda evitar la administración conjunta de metadona con IMAO y deberían transcurrir dos semanas entre la interrupción del tratamiento con un IMAO y el inicio del tratamiento con metadona. El alcohol potencia el efecto sedante de metadona, pudiendo producir hipotensión y depresión respiratoria graves. Se aconseja utilizar metadona con precaución en pacientes que estén recibiendo otros analgésicos opioides, anestésicos generales, fenotiacinas, antidepresivos tricíclicos, hipnóticos y otros fármacos sedantes del sistema nervioso central, reduciendo la dosis si fuera necesario, ya que existe riesgo de depresión respiratoria, hipotensión y sedación profunda o coma. La administración concomitante de rifampicina o fenitoína u otros inductores de los enzimas hepáticos puede dar lugar a una reducción de los niveles plasmáticos de metadona, pudiendo desencadenar un síndrome de abstinencia. La administración conjunta de cimetidina potencia los efectos de metadona, por desplazamiento de ésta de sus lugares de fijación a las proteínas plasmáticas. La fluoxetina y otros fármacos serotoninérgicos pueden aumentar los niveles plasmáticos de metadona. Los fármacos que acidifican o alcalinizan la orina pueden alterar la eliminación de metadona, puesto que el clearance de metadona se incrementa a pH ácido y se reduce a pH alcalino.

Contraindicaciones.

Insuficiencia respiratoria o enfermedad obstructiva respiratoria grave, enfisema, asma bronquial, corazón pulmonar, hipertrofia prostática o estenosis uretral, hipertensión craneal, embarazo, lactancia y en pacientes con hipersensibilidad a la metadona.

Sobredosificación.

Las manifestaciones clínicas de una sobredosis son depresión respiratoria, cianosis y respiración de Cheyne-Stokes, somnolencia extrema, que puede evolucionar hacia el estupor y coma, miosis intensa, flaccidez muscular, frialdad cutánea y, en ocasiones, hipotensión y bradicardia. En caso de intoxicación extrema puede aparecer apnea, colapso circulatorio, fallo cardíaco y muerte. El tratamiento consistirá en el restablecimiento de la función ventilatoria adecuada, mediante la instauración de una vía aérea permeable y respiración asistida. Debe administrarse un antagonista opiáceo (naloxona o nalorfina), por vía intravenosa o intramuscular, a dosis similares a las requeridas en la intoxicación morfínica. Como la duración de acción de los antagonistas opiáceos es mucho más corta que la de metadona, éstos deberán administrarse en dosis repetidas. No debe administrarse un antagonista si no existen signos de depresión respiratoria o cardiovascular. Pueden utilizarse otras medidas de soporte vital y tratamiento sintomático habitual: oxigenoterapia, vasopresores, fluidos intravenosos, etc.