OnabotulinumtoxinA

Sinónimos.

Suero antibotulínico.

Acción terapéutica.

Bloqueante neuromuscular.

Propiedades.

La toxina botulínica A se obtiene de cultivos de cepas Hall de Clostridium botulinum. La toxina botulínica A bloquea la conducción neuromuscular por unión a los sitios receptores en las terminaciones del nervio motor, ingresa en ellas e inhibe la liberación de acetilcolina. Inyectada por vía intramuscular en dosis terapéuticas, produce una desnervación química cuyo resultado es una parálisis muscular localizada que lleva a la atrofia del músculo. Hay evidencia de que el nervio puede crecer y reinervar al músculo, lo que hace que el debilitamiento sea reversible. La parálisis de los músculos inyectados con toxina botulínica A es útil para reducir las contracciones anormales excesivas asociadas con el blefarospasmo. En el tratamiento del estrabismo, se postula que la administración de toxina botulínica A afecta los pares musculares por inducción de un alargamiento atrófico del músculo inyectado y el acortamiento correspondiente del músculo antagonista. Tras la inyección periocular de toxina se observan cambios electrofisiológicos en los músculos distales, pero sin que se produzca debilitamiento u otros cambios clínicos por un período de varias semanas o meses. La toxina de Clostridium botulinum de tipo A se presenta en el mercado en ampollas liofilizadas que contienen 100U (unidades) de toxina.

Indicaciones.

Estrabismo y blefarospasmo asociado con distonía, incluido el blefarospasmo esencial benigno o trastornos del par VII en pacientes de 12 años o mayores. Su eficacia en desviaciones de más de 50 dioptrías, en el estrabismo restrictivo, en el síndrome de Duane con debilidad del músculo recto lateral y en el estrabismo secundario provocado por la hiperresección quirúrgica previa del antagonista es dudosa o pueden requerirse inyecciones repetidas en el transcurso del tiempo para alcanzar una respuesta clínica. No parece efectiva en casos de estrabismo paralítico crónico, excepto para reducir la contractura antagonista en conjunción con la intervención quirúrgica.

Dosificación.

Para el tratamiento del estrabismo la dosis recomendada es de 0,05ml a 0,15ml por músculo; este volumen corresponde a soluciones que poseen, tras la reconstitución del liofilizado, una concentración de 100U/ml (unidades por mililitro), 50U/ml, 25U/ml o 12,5U/ml. Las dosis iniciales citadas habitualmente generan parálisis en los músculos inyectados, que comienza uno o dos días después de la aplicación y aumenta en intensidad durante la primera semana. La parálisis se prolonga durante 2 a 6 semanas y desaparece gradualmente en un período similar. Aproximadamente la mitad de los pacientes requerirá dosis adicionales, debido a una respuesta paralítica inadecuada del músculo con la dosis inicial o a factores mecánicos (como grandes desviaciones o restricciones), o debido a la falta de fusión motora binocular para estabilizar la alineación. 1) Dosis iniciales: se recomienda la utilización de dosis más bajas para el tratamiento de desviaciones pequeñas y más altas sólo para desviaciones mayores; a) para músculos verticales y para estrabismo horizontal de menos de 20 dioptrías de prisma: 1,25U a 2,5U en cualquier músculo individual; b) para estrabismo horizontal de 20 a 50 dioptrías de prisma: 2,5U a 5U en cualquier músculo individual; c) para parálisis persistente del nervio VI, de un mes o más de duración: 1,25U a 2,5U en el músculo recto medial. 2) Dosis subsiguientes para estrabismo residual o recurrente: a) se recomienda volver a examinar a los pacientes 7 a 14 días después de cada inyección, para evaluar el efecto de esa dosis; b) los pacientes que experimenten una parálisis adecuada del músculo pero requieran inyecciones adicionales deben recibir una dosis comparable a la inicial; c) las dosis adicionales para los pacientes que experimenten una parálisis incompleta del músculo blanco podrán ser aumentadas hasta dos veces más de la cantidad de la dosis previamente administrada; d) no deben aplicarse las inyecciones subsiguientes hasta que hayan desaparecido los efectos de la anterior, según lo indique la función sustancial de los músculos adyacentes e inyectados; e) la dosis máxima recomendada como inyección individual para cada músculo es de 25U. Blefarospasmo: la dosis inicial recomendada es de 1,25U a 2,5U (volumen de 0,05ml a 0,1ml en cada lugar), inyectada en el músculo orbicular pretarsal lateral y medial del párpado superior y en el músculo orbicular pretarsal lateral del párpado inferior. En general, el efecto inicial de las inyecciones se aprecia dentro de los tres días y alcanza su pico en una o dos semanas después del tratamiento. Cada tratamiento dura aproximadamente tres meses, después de los cuales se puede repetir el procedimiento en forma indefinida. En sesiones de tratamiento repetidas, la dosis puede duplicarse si la respuesta al tratamiento inicial se considera insuficiente; por lo general se la define como un efecto que no dura más de dos meses. Sin embargo, se obtendría poco beneficio al inyectar más de 5U por lugar. Cuando se utiliza en el tratamiento del blefarospasmo se experimenta alguna tolerancia si los tratamientos se llevan a cabo con más frecuencia que cada tres meses y es poco habitual que el efecto sea permanente.

Modo de uso.

Estrabismo: la toxina botulínica A está preparada para ser inyectada en los músculos extraoculares empleando la actividad eléctrica registrada desde la punta de la aguja de la inyección como guía para colocarla dentro del músculo. No debe intentarse aplicar inyecciones sin tener exposición quirúrgica o guías electromiográficas. Para preparar el ojo se recomienda aplicar varias gotas de un anestésico local y un descongestivo ocular, varios minutos antes de la inyección. Blefarospasmo: se emplea una aguja estéril calibre 27-30 sin guía electromiográfica.

Reacciones adversas.

Estrabismo: ptosis (15,7%), desviación vertical (16,9%), desorientación espacial, visión doble. En los estudios clínicos se observó que la incidencia de ptosis fue mucho menor luego de la inyección en el músculo recto inferior (0,9%) que tras la inyección en el músculo recto superior (37,7%). Las tasas de incidencia registradas en estudios clínicos de estos efectos secundarios, persistentes por más de 6 meses, fueron: ptosis, 0,3%; desviación vertical mayor de 2 dioptrías de prisma, 2,1%. Blefarospasmo: las tasas de incidencia de reacciones adversas por ojo tratado son las siguientes: ptosis 11%, irritación/lagrimeo 10% (incluido ojo seco, lagoftalmos y fotofobia). Se han informado muy pocos casos de ectropión, queratitis, diplopía y entropión (incidencia menor del 1%). La equimosis se produce fácilmente en los tejidos blandos del párpado. Esto puede evitarse aplicando presión en el lugar de la inyección, inmediatamente después de ella. Se debe administrar un enérgico tratamiento para cualquier defecto epitelial de la córnea. Esto puede requerir gotas protectoras, pomadas, lentes de contacto terapéuticas blandas u oclusión del ojo mediante un parche u otros medios. Dos pacientes previamente incapacitados por blefarospasmo sufrieron un ataque cardíaco atribuido a esfuerzos excesivos dentro de las tres semanas siguientes a la terapia con toxina botulínica A. Debe advertirse a los pacientes de hábitos sedentarios que reanuden sus actividades lenta y cuidadosamente luego de la aplicación de toxina botulínica A.

Precauciones y advertencias.

La dosis acumulativa en un plazo de 30 días nunca debe exceder las 200U, debido al incremento del riesgo de desarrollo de anticuerpos. La presencia de anticuerpos contra la toxina botulínica A puede reducir la eficacia del tratamiento. Por tal motivo, la dosis de toxina botulínica A para el estrabismo y el blefarospasmo debe mantenerse lo más baja posible, siempre inferior a 200U por mes. Durante la administración de toxina botulínica A para el tratamiento de estrabismo se han producido hemorragias retrobulbares, lo suficientemente serias como para afectar la circulación retiniana al penetrar la aguja en la órbita. Se recomienda tener al alcance instrumentos apropiados para descomprimir la órbita. La reducción del parpadeo causada por la inyección en el músculo orbicular puede conducir a la exposición de la córnea, defecto epitelial persistente y ulceración de la córnea, en especial en pacientes con trastornos de nervio VII. Deben realizarse cuidadosas pruebas de la sensación de la córnea en ojos que han sido previamente operados. Esto puede requerir gotas protectoras, pomadas, lentes de contacto terapéuticas blandas u oclusión del ojo mediante un parche u otros medios. Debe administrarse a mujeres embarazadas sólo cuando sea estrictamente necesario. Carcinogénesis, mutagénesis, impedimento de la fertilidad: no se han realizado estudios de largo plazo en animales para evaluar el efecto potencial. Lactancia: no se sabe si se excreta en la leche humana; sin embargo, se debe tener cautela cuando se administre a una mujer que amamanta. Uso pediátrico: no se han establecido la seguridad y eficacia en niños menores de doce años.

Interacciones.

Potenciación con aminoglucósidos o cualquier otra droga que interfiera la transmisión neuromuscular.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a la toxina botulínica A.

Sobredosificación.

No se han registrado casos de toxicidad sistémica resultante de inyecciones o ingestión oral accidentales. En caso de que esto ocurriera, la persona deberá ser observada durante varios días, para detectar la presencia de signos o síntomas de debilidad sistémica o parálisis muscular. El contenido total de una ampolla (100U) es menor que la dosis estimada con toxicidad sistémica en seres humanos que pesan 6 o más kilos.