Sevoflurano

Acción terapéutica.

Anestésico inhalatorio.

Propiedades.

Es un agente anestésico líquido no inflamable que se administra por vaporización, y químicamente es un derivado fluorinado del éter metil isopropilo, que induce una pérdida de conciencia suave y rápida durante la inducción inhalatoria y una rápida recuperación después de su discontinuación. La inducción se desarrolla con un mínimo de excitación o signos de irritación respiratoria, sin evidencia de la hipersecreción traqueobronquial y estimulación del sistema nervioso central. Al igual que otros anestésicos, sevoflurano reduce la función respiratoria y la presión arterial en forma dependiente de la dosis; sin embargo, tiene mínimos efectos sobre la presión intracraneal (PIC) y preserva la respuesta del CO₂. No afecta el funcionalismo renal, incluso después de una prolongada exposición a la anestesia (9 horas). Estudios preclínicos demostraron que sevoflurano no reduce la perfusión miocárdica ni los niveles de flujo sanguíneo en hígado, riñón y cerebro. En estudios clínicos se observó que el umbral arritmogénico de sevoflurano inducido por la epinefrina es comparable al de isoflurano y que la incidencia de isquemia o infarto al miocardio en pacientes de riesgo fue comparable entre sevoflurano e isoflurano. Como el sevoflurano presenta una baja solubilidad en la sangre, se piensa que las concentraciones alveolares podrían aumentar rápidamente durante la inducción y rápidamente descenderían luego de discontinuar su administración. Una mínima cantidad de sevoflurano que ingresa a la sangre es metabolizada a través del citocromo P450, dando origen a hexaflurisopropanol (HFIP), fluoruro inorgánico y dióxido de carbono. El metabolito HFIP es rápidamente conjugado con ácido glucurónico y eliminado por orina.

Indicaciones.

Inducción y mantenimiento de la anestesia general en cirugía de pacientes ambulatorios u hospitalizados.

Dosificación.

La premedicación debe ser seleccionada de acuerdo a la necesidad de cada paciente en forma individualizada y a discreción del anestesiólogo. La dosis para la inducción anestésica debe ser administrada y graduada hasta alcanzar el efecto deseado de acuerdo a la edad del paciente y su estado clínico. En general, concentraciones inspiradas de más de 8% de sevoflurano producen anestesia quirúrgica en menos de dos minutos en adultos y niños. La inducción debe alcanzarse en oxígeno o en combinación con una mezcla de óxido nitroso oxigenado. Un barbitúrico de acción corta u otro agente de inducción puede ser administrado seguido de la inhalación de sevoflurano. Los niveles quirúrgicos de anestesia pueden mantenerse con concentraciones de 0,5-3% de sevoflurano con o sin el uso concomitante de óxido nitroso. El tiempo de recuperación es generalmente corto.

Reacciones adversas.

Las principales reacciones adversas incluyen depresión cardiorrespiratoria dependiente de la dosis, náuseas, vómitos, hipotensión y bradicardia. Otros efectos colaterales menos frecuentes son agitación, somnolencia, escalofríos, vértigo, aumento de la salivación, desórdenes respiratorios, hipertensión, taquicardia, fiebre, aumento transitorio de la glucemia, de los niveles de flúor inorgánico y del conteo de glóbulos blancos.

Precauciones y advertencias.

En caso de hipotensión marcada, se recomienda corregir la concentración de sevoflurano inspirada. Se aconseja controlar la estabilidad de la hemodinámica para evitar isquemia del miocardio en pacientes con enfermedad coronaria. Debido a la falta de estudios clínicos suficientes, se aconseja administrar con precaución a pacientes con insuficiencia renal (creatinina en suero mayor que 1,5mg/dl) o con riesgo de hipertensión endocraneana, y en caso de ser necesario utilizar maniobras reductoras de ésta, tales como hiperventilación. Se recomienda informar al paciente sobre la posibilidad de sufrir pequeños cambios en el estado de ánimo y algunos otros síntomas que pueden persistir varios días después de la anestesia. Los pacientes deben ser advertidos de que realizar ciertas actividades que requieran de agilidad mental, tales como manejar vehículos motorizados o maquinaria peligrosa, podrían estar afectadas durante algún tiempo posterior a la anestesia general. Utilizar durante el embarazo y como anestésico durante la cesárea sólo en casos de extrema necesidad. No administrar a mujeres durante el período de lactancia. Tener en cuenta que la concentración promedio de sevoflurano para lograr una CAM en una persona de 80 años de edad es aproximadamente 50% de lo requerido por una persona de 20 años de edad. La anestesia con sevoflurano puede ocasionar un estado hipermetabólico del musculoesquelético en individuos susceptibles de mayor demanda de oxígeno y el síndrome clínico conocido como hipertermia maligna. Los síntomas más frecuentemente observados son hipercapnia, rigidez muscular, taquicardia, taquipnea, cianosis, arritmias y/o presión arterial inestable. El tratamiento de la hipertermia maligna incluye discontinuación de agentes causantes, administración de sodio dantrolene en forma intravenosa, aplicación de terapia de soporte y control de la función renal. Hasta el momento, no se han realizado estudios controlados que indiquen el efecto de sevoflurano sobre la reproducción, mutagénesis y teratogénesis.

Interacciones.

No presenta interacciones significativas con la mayoría de los fármacos utilizados en situaciones quirúrgicas, tales como agentes para el sistema nervioso central, sustancias autonómicas, miorrelajantes, antibióticos, hormonas y sustitutos sintéticos, derivados de la sangre y sustancias cardiovasculares. La administración de sevoflurano es compatible con barbitúricos, benzodiazepinas y opiáceos. La concentración alveolar mínima (CAM) de sevoflurano disminuye cuando se administra en combinación con óxido nitroso; la reducción es de aproximadamente 50% en adultos y 25% en pacientes pediátricos. Sevoflurano modifica la intensidad y duración del bloqueo neuromuscular producido por relajantes musculares no despolarizantes. El uso de sevoflurano para suplementar anestesia con alfentanil-N₂O potencia el bloqueo neuromuscular inducido con pancuronio, vecuronio o atracurio; se recomienda realizar un ajuste de dosis del relajante muscular. El efecto de sevoflurano con succinilcolina y la duración de bloqueo muscular despolarizante no ha sido estudiado. La disminución de dosis de agentes de bloqueo neuromuscular durante la inducción de anestesia puede resultar en demora de las condiciones para intubación traqueal o inadecuada relajación muscular debido a que la potenciación del agente de bloqueo neuromuscular se observa a pocos minutos del inicio de la administración de sevoflurano. En ausencia de guías específicas para la intubación endotraqueal, se aconseja no reducir la dosis de relajante muscular no despolarizante, mientras que durante el mantenimiento de anestesia, la dosis de miorrelajantes no despolarizantes es susceptible a ser reducida comparada con la dosis durante anestesia N₂O/opiácea. La administración de dosis suplementarias de relajantes musculares debe ser guiada por la respuesta de estimulación nerviosa.

Contraindicaciones.

Pacientes con hipersensibilidad a la droga u otros agentes halogenados y aquellos pacientes con conocimiento o sospecha de susceptibilidad genética a hipertermia maligna.

Sobredosificación.

En caso de sobredosis, se recomienda discontinuar la administración de la droga, permeabilizar la vía aérea e iniciar una ventilación asistida y controlada con oxígeno y mantener una adecuada función cardiovascular.