Voriconazol

Acción terapéutica.

Antimicótico.

Propiedades.

Es un antifúngico de estructura triazólica, de amplio espectro, activo frente a numerosas hongos, especialmente Candida albicans resistente al fluconazol, y otros patógenos emergentes como Scedosporium, Fusarium o Aspergillus. Su mecanismo de acción se desarrolla en la membrana cefosplasmática inhibiendo por desmetilación el 14-a-esterol, un paso esencial en la biosíntesis del ergosterol. El voriconazol se administra por vía oral y es absorbido en forma rápida y casi completa, logrando su pico plasmático entre 1 y 2 horas después de su ingestión. Posee una amplia biodisponibilidad ( > 95%) y su unión a las proteínas plasmáticas es del 58%. Es metabolizado por isoenzimas hepáticas del citocromo P450, CYP2C19, CYP2C9, CYP3A4, liberando un metabolito inactivo el N-óxido (72%). Su eliminación renal por orina es muy escasa ( < 2%). Como con otros derivados antimicóticos azólicos parece no existir correlación entre los niveles séricos y la respuesta clínica.

Indicaciones.

Infecciones severas y refractarias por Candida, Aspergillus, Scedosporium y Fusarium. Preventivamente en pacientes febriles de alto riesgo (leucemia, trasplante alogénico de médula ósea) para evitar brotes de infección micótica por Candida.

Dosificación.

Pacientes de > 40kg: dosis de carga inicial 400mg cada 12 horas el primer día, continuando con 200mg cada 12 horas. Pacientes de < 40kg: dosis de carga inicial 200mg cada 12 horas el primer día y luego 100mg cada 12 horas. La farmacocinética del voriconazol no se ve afectada en pacientes con insuficiencia hepática, renal o en sujetos añosos. No se ha establecido la eficacia y seguridad en niños menores de 2 años, por ello no se aconseja su empleo. En niños de 2 a 12 años: 6mg/kg cada 12 horas las primeras 24 horas, siguiendo con 4mg/kg cada 12 horas como dosis de mantenimiento. Para adolescentes de 12 a 16 años se empleará la misma dosis del adulto.

Reacciones adversas.

Se ha reportado dolor abdominal, cefalea, fiebre, náuseas, diarrea, edemas, mareos, erupción cutánea, alteraciones visuales (visión borrosa, fotofobia, alteración en la percepción de los colores).

Precauciones y advertencias.

Para evitar la hepatotoxicidad del voriconazol (ictericia, hepatitis) que es reversible se aconseja monitorear la función hepática durante el tratamiento. Los casos de reacciones severas se dieron en pacientes con patologías de base serias (hemopatías graves o malignas). También se recomienda evaluar con periodicidad la función renal. El empleo de voriconazol ha provocado en algunos sujetos reacciones de fotosensibilidad especialmente en terapias prolongadas, razón por la que se aconseja no exponerse a la radiación solar directa. De modo poco frecuente se ha reportado dermatitis exfoliativa y síndrome de Stevens-Johnson por ello, los pacientes que desarrollen erupciones cutáneas deben ser vigilados atentamente y si fuera necesario se debe suspender el tratamiento. El empleo concomitante de rifabutina, fenitoína, ciclosporina y tacrolimús deberá ser evaluado cuidadosamente teniendo en cuenta la relación beneficio-riesgo ya que estos fármacos se metabolizan por el sustrato CYP3A4, CYP450 y CYP2C9. Como el voriconazol puede afectar la visión (visión borrosa, fotofobia, alteraciones cromáticas y visuales) se recomienda que los pacientes tratados eviten manejar vehículos o maquinarias y conducir de noche.

Contraindicaciones.

Embarazo. Lactancia. Niños menores de 2 años. Hipersensibilidad a los derivados azólicos. No asociar con sustratos del CYP3A4 como terfenadina, astemizol, cisapride, quinidina, pimozida, ya que éstos, al aumentar sus concentraciones, pueden generar alargamiento del intervalo QTc con la aparición de taquicardia ventricular polimorfa (torsades des pointes). La administración de voriconazol con rifampicina, carbamazepina y fenobarbital puede provocar disminución de los niveles del antifúngico. No se deberá asociar con derivados del ergot (ergotamina y similares) que, por ser sustratos del CYP3A4, aumentarían sus concentraciones con el riesgo de efectos ergotamínicos serios. La administración de voriconazol con sirolimús no está indicada ya que puede incrementar los niveles de éste último de modo significativo en individuos sanos.

Sobredosificación.

No se conoce antídoto para el voriconazol. En caso de sobredosis se aconseja lavado gástrico, hidratación, y tratamiento sintomático de sostén. Puede indicarse, de ser necesario, hemodiálisis depurativa.